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动脉粥样硬化性闭塞症和血栓闭塞性脉管炎的诊断和鉴别诊断 |
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潘松龄
动脉粥样硬化性闭塞症(ASO)和血栓闭塞性脉管炎(TAO)是两个常见的下肢慢性缺血性疾病。其临床症状颇为类似，但由于其病因和引起血管阻塞的病理变化不同，治疗方法和预后也有差异。本文就ASO、TAO的诊断和鉴别诊断以及和其它下肢缺血性疾病的鉴别诊断要点作一简要的讨论。
1 是否存在下肢缺血
是否存在下肢缺血是诊断该两病的共同前提。一般可以通过病史了解、体格检查和辅助检查来确定。
1.1 病史
仔细了解病人有无间歇性跛行。典型的血管性间歇性跛行是指恒速行走一段路程后出现小腿肌肉酸痛，继续行走症状加重而被迫停步，休息片刻后症症缓解可继续行走。在同样的条件下症状可以反复出现，症状出现的部位一般在腓肠肌。但有时可随阻塞平面而异。主－髂动脉阻塞，疼痛首先发生在髋和大腿。阻塞在股动脉，疼痛发生在小腿。动脉远端阻塞，疼痛发生在足部［1］。血管性间歇性跛行需与椎管狭窄引起的神经源性间歇性跛行相鉴别。前者常伴有肢体怕冷、苍白，患肢肌肉易疲劳、紧缩感。后者不伴有肢体怕冷、苍白。疼痛表现为刺痛，肢体乏力、不灵活，出现跛行的距离变化不定，症状的缓解常常需要坐下或改变体位。跛行时间和跛行距离常常反映疾病的严重程度和进展情况。静息痛是指即使在安静情况下患肢依然疼痛。静息痛的出现常意味着病情的进一步加重，组织的缺血坏死已迫在眉睫。疼痛一般从肢体的远端开始并向近侧端扩展。平卧或抬高患肢疼痛加剧。肢体下垂时疼痛可以不同程度的减轻。有缺血性神经炎并存时还可以出现刺痛、烧灼感，甚或阵发性剧痛。
1.2 体格检查
检查时要求患肢裸露在20～27℃室温下休息20分钟。然后观察皮肤的色泽改变，不管是苍白、潮红或紫绀均表示肢体有缺血。然后触摸皮肤的温度。缺血的肢体皮温明显降低或低于对侧2℃。一般均能扪及有明显界限的温度改变，提示阻塞的大致部位。周围动脉搏动强弱是判断肢体供血的重要内容。动脉搏动的减弱或消失是肢体供血不足的客观指标。慢性缺血的肢体可出现营养性改变，如：皮肤的干燥脱屑、皲裂、毛发脱落；指(趾)甲增厚、脆裂、生长缓慢；肢体周径缩小、肌肉松弛。缺血严重的病人趾端出现坏疽。肢体供血不足时毛细血管充盈时间可明显延长，浅静脉充盈差。
1.3 辅助检查
为了进一步了解肢体缺血及其程度，在以上检查的基础上，可做下列辅助检查。
1.3.1 Buerger试验 对于ASO和TAO同样有重要意义。Buerger试验阳性是下肢供血不足又一客观指标。这一检查即使在最简陋的医疗条件下依然可以完成。
1.3.2 多普勒超声血流检查(PVL或IMEXLAB9100) 可以检测节段性动脉压力、踝压、ABI和趾动脉压力等。双下肢对称部位或同侧肢体相邻部位动脉压力相差大于2.7～4.0kPa(20～30mmHg)即表示有动脉阻塞。ABI(ankle/branchial index，踝肱指数)正常值≥1。>0.5<1可疑下肢缺血。ABI<0.5可以确诊为下肢缺血，ABI<0.3意味着严重的缺血［2］，常常出现静息痛。踝压正常值>6.6kPa(50mmHg)<5.3kPa(40mmHg)、趾动脉压力(正常值为踝压或肱压的60%～70%)<4.0kPa(30mmHg)均是肢体严重供血不足的客观指标。有间歇性跛行，ABI正常时，可加做运动试验。正常人运动后上下肢血压同时增高，因此ABI保持不变。下肢动脉有闭塞时上下肢血压增加不均衡，有时下肢血压反而下降，导致ABI的下降。提示下肢有动脉狭窄存在。
1.3.3 Duplex检查 可以观察血管和血流的图像、测量血流的速度、测听血流的频谱声和了解受累动脉血流的波形和波幅。当动脉阻塞时，受累动脉博动消失腔内无血流信号。血液通过狭窄段血时，收缩期最大流速(peak systolic velocity，PSV)可以增加，并与狭窄的程度密切相关，阻塞达50%时PSV可增加100%。当动脉的波形幅度降低达健侧的2/3以下时，表示动脉有狭窄。波峰平坦，甚至呈一条直线，表示动脉已完全闭塞。通过Duplex检查还可以观察到血管壁的厚度、有无钙化和血栓形成等。
1.3.4 其它检查 (1)经皮氧分压度测定(transcutaneous oxygen pressure)：Iwai认为经皮氧分压低于10mmHg表示肢体有严重的缺血［3］。Shevtsov指出，足部皮肤氧张力的下降和ABI的下降成比例。Ⅱ期下肢供血不足时，ABI下降和毛细血管血流的减少不造成皮肤气体摄入的明显恶化。Ⅲ、Ⅳ期时组织呼[1] [2] 下一页
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