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链球菌中毒休克综合征1例 |
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卢火 戴金权
患者女性，37岁，农民。因畏寒、发热、双侧腹股沟疼痛1周，气促、神志模糊1天，于1998年5月6日入院。入院前1周出现畏寒、发热，体温39～40℃，双侧腹股沟疼痛，随后出现持续性全腹疼痛，伴恶心，呕吐胃内容物，无腹泻，眼球黄染，在当地卫生院予丁胺卡那霉素、头孢唑啉等药物治疗6天无好转。入院前1天出现呼吸困难，口唇发绀，不能平卧，烦躁不安，神志模糊，遂转本院。病前半个月有右膝部皮肤擦伤史，现已结痂愈合。病前1天有进食死羊肉史。无肝肾疾病史。查体：体温39℃，脉搏124/min，呼吸32/min，血压10/6kPa，急性重病容，神志模糊，烦躁不安，呼吸急促，口唇肢端发绀，巩膜黄染。心界无扩大，心率124/min，律齐。双肺呼吸音粗，无干湿口 罗音。腹部及四肢肌肉压痛，肝脾肋下未及，全身皮肤可见散在红色斑丘疹。右腹股沟及左腋部可及数枚蚕豆大小肿大淋巴结，有压痛。右膝部有一结痂，约0.8cm×2.0cm大小。实验室检查：血红蛋白70g/L，红细胞2.19×1012/L，白细胞1.7×109/L，中性0.628，淋巴0.372，血小板107×109/L。粪便隐血试验(+)，血清丙氨酸氨基转移酶2 758U/L，总胆红素205.5μmol/L，直接胆红素106.8μmol/L，血白蛋白30.8g/L。血尿素氮27.8mmol/L，肌酐598μmol/L。血浆凝血酶原时间17秒。吸氧状态下(FiO2 29%)血气分析：pH 7.348， PaCO2 1.61kPa， PaO2 6.67kPa，碳酸氢盐10.8mmol/L，BE -17.5mmol/L。骨髓常规涂片示粒细胞有中毒颗粒，提示感染。心电图示窦性心动过速。入院疑诊：①败血症，②重症肝炎。入院后予头孢噻肟钠、洛美沙星抗感染，补充血容量，血管活性药物抗休克治疗。但病情继续加重，血压持续下降。入院第2日出现昏迷，无尿，经积极抢救无效，于当日死亡。1周后血培养结果示：链球菌生长，对氟嗪酸、万古霉素、红霉素、菌必治敏感，氨苄青霉素中度敏感，环丙沙星耐药。确诊为：链球菌中毒休克综合征。
讨论：该病例有以下特点：(1)患者为青年女性；(2)病前半月有下肢外伤史，病前1天有进不洁食物史；(3)起病急，发展迅速，病情严重，以畏寒发热、腹股沟淋巴结肿痛开始，很快发展到全身肌肉疼痛，恶心呕吐及黄疸，呼吸困难，血压下降，心动过速，血红蛋白、白细胞减少，消化道出血等多系统器官功能衰竭的表现；(4)散在的皮疹；(5)骨髓涂片中性粒细胞有大量中毒颗粒，提示感染；(6)血培养示链球菌生长。故诊断明确。
链球菌主要经皮肤或粘膜侵入人体，但仍约有45%的患者不能确定具体入侵部位。在已明确的感染途径中，大多数是在局部创伤感染的基础上发生。近年来国内报道在咽炎的基础上发生较多，也有报道经胃肠道侵入人体。根据本例患者的临床表现，经皮肤感染的可能性大。链球菌中毒休克综合征临床上少见，自1983年北美及欧洲相继报道A组链球菌所致中毒休克综合征病例以来，链球菌中毒休克综合征的报道开始增多。该病病情重，进展快，并发症多，病死率高，临床表现复杂，易造成漏诊、误诊。治疗的关键是大剂量应用青霉素G抗感染，抢救休克，保护重要脏器。
作者单位: 卢火(浙江省长兴县人民医院 313100)
戴金权(浙江省长兴县人民医院 313100)
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