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新型隐球菌性脑膜炎9例分析 |
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徐善恒 沈爱和
新型隐球菌脑膜炎(隐脑)的临床表现不典型，病程长，对原治疗的反应差异颇大，病死率较高。现就我院近3年间收治的经病原学证实的9例隐脑患者，报道分析如下。
1 一般资料
本组9例，男5例，女4例，年龄在16～68岁，平均年龄26岁。其中学生3例，工人2例，农民4例。5例于起病1周入院，2例为2～4周入院，2例反复1～2年才入院。入院前诊为结核性脑膜炎(结脑)2例，病毒性脑膜炎3例，诊为血管性、神经性头痛2例，首次初诊为隐脑2例。
2 症状与体征
9例患者都有程度不同的头痛，多为钝痛，部分为持续性伴阵发性加重的剧烈头痛，头痛时均伴呕吐，多为喷射性呕吐，低热者3例，高热者3例，昏迷者2例，颈项抵抗，布鲁津斯基征、凯尔尼格征阳性7例，偏瘫者1例。
3 脑脊液改变
9例患者腰穿时脑脊液压力均不同程度升高，最高达86.7cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，脑脊液外观无色透明，白细胞数在(1～88)×106/L。有3例首次腰穿经墨汁染色即发现隐球菌，其余经2～3次反复检查才确诊。CT和脑电图的改变：CT 3例示大片低密度灶；4例见小点状低密度灶。脑电图有5例为异常脑电图。
4 治疗与预后
隐脑的治疗主要是采用两性霉素B、5-氟胞嘧啶和氟康唑治疗。其中两性霉素B加5-氟胞嘧啶治疗5例，两性霉素B30～40mg/d，5-氟胞嘧啶5～10g/d，均先静脉滴注，后改口服，疗程2～3个月，其中治愈2例，死亡3例。2例采用两性霉素B加氟康唑治疗，氟康唑剂量开始400mg/d，以后渐减量，亦为先静脉滴注后口服，疗程2～3个月，其中治愈1例，死亡1例，2例采用两性霉素B加5-氟胞嘧啶加氟康唑联合治疗，疗程3～4个月，其中治愈1例，死亡1例。
5 讨 论
新型隐球菌性脑膜炎是最常见的中枢神经系统真菌病。由于慢性疾病、自身免疫性疾病、肿瘤等消耗性疾病，长期广泛地应用抗生素、激素、免疫抑制剂和抗癌药物影响削弱免疫力，以及认识诊断的提高，这类真菌性疾病发病有增高趋势。其临床表现复杂多样，可亚急性或慢性起病，极易误诊为结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎。本组9例患者只有3例首次确诊，如何防止漏诊是主要的研究课题。
头痛是本病的主要症状，早期有轻度间歇性头痛，逐渐加重转为持续性。急骤起病者发热、寒战,体温39～40℃，有的患者烦躁不安，甚至谵妄、昏迷，肢体抽搐及偏瘫。避免漏诊的方法仍然是详细地询问病史，医生在考虑疾病诊断时，应有该病的概念，反复诊治不愈的脑膜炎就应多次腰穿做脑脊液墨汁涂片染色。对部分发热、偏瘫、急性头痛的患者均应注意做腰穿脑脊液墨汁涂片，必要时需反复涂片检查，有条件的医院应有脑脊液培养及动物接种。因隐球菌的厚荚膜内含特异抗原性的多糖体，约90%的隐脑患者的血清或脑脊液中可检出这一抗原或相应抗体。脑脊液含抗原阳性率也是比较高的。脑脊液含抗原而无抗体者提示病变仍在活动，反之则说明病情在好转中。脑脊液涂片阴性患者的抗原检测可为阳性。
治疗主要是两性霉素B、氟康唑和5-氟胞嘧啶，前二者分别与5-氟胞嘧啶联用。两性霉素B的剂量为30～40mg/d静脉滴注。氟康唑静脉滴注剂量为400mg/d，以后改为200mg/d，分2次给药。5-氟胞嘧啶静脉注射或口服给药的剂量为5～10mg/d。总疗程应为8～10周。国内粟秀初教授应用咪康唑针剂治疗隐脑取得良好疗效，它能同时经静脉或鞘内给药，对重症患者尤为优越，值得临床推广应用。
作者单位：徐善恒（安徽省庐江县人民医院 231500）
沈爱和（安徽省庐江县人民医院 231500）
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