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流行性出血热血液净化时机的探讨 |
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周卫敏
流行性出血热患者在病程中常发生急性肾衰竭。血液净化是治疗流行性出血热急性肾衰竭的一种行之有效的方法，但对血液净化时机的掌握，目前认识不一。为探讨其血液净化的最佳时机，现将我院近年来收治的116例流行性出血热患者(其中102例行血液净化治疗)总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 116例均为我院住院患者，其中男69例，女47例。年龄18～69岁，平均31.6岁。入院时平均发病5.8天。根据卫生部1987年卫防字4号文件流行性出血热防治方案分型标准［1］，轻型28例，中型30例，重型31例，危重型14例，非典型型13例。
1.2 方法
1.2.1 分组方法 所有患者均符合以下诊断标准：①发热伴头痛、眼眶痛、腰痛(三痛)；②球结膜、面、颈及上胸部充血；③发热患者早期出现蛋白尿，血小板减少及周围血中出现异型淋巴细胞；④出血热IgM抗体阳性。符合以上标准且发病≤4天为早期血液净化组，共51例。发病＞4天者为对照组共65例。两组年龄、性别无明显差异(P＞0.05)。
1.2.2 治疗方法 早期血液净化组入院后即行血液净化治疗。净化方法采用动静脉穿刺，体内肝素化。开始每日净化治疗1次，每次3～5小时。以后视尿量及尿素氮改变决定停止或改为隔1日或隔2日1次。治疗中视病情给输全血、脂肪乳或人血清蛋白，如尿量少于每日500ml，则给加用速尿40～100mg，每日2次静脉注射。对照组除给抗病毒、止血、保护肾功能等措施外，少尿或无尿者均加用速尿60～100mg，每日2次静脉注射，若符合血液净化指征［1］，则给血液净化治疗，共51例。
2 结 果
早期血液净化组治愈率为100%(51/51)，对照组治愈率为81.54%(53/65)，两组治愈率有显著差异(χ2=6.34，P＜0.05)，早期净化组病程最短8天，最长16天，平均11.06天。对照组病程最短13天(不包括死亡患者)，最长31天，平均21.17天，两组对比有极显著差异(t=19.98，P＜0.01)。早期血液净化组并发症主要有高容量综合征1例，低血压1例，高热2例，并发症发生率7.84%(4/51)。对照组并发症有消化道出血2例，电解质紊乱3例，脑出血2例，肺水肿4例，高容量综合征1例，低血压2例，并发症发生率为21.54%(14/65)。两组对比差异显著(χ2=4.08，P＜0.05)。血液净化次数，早期净化组最少1次，最多2次，平均1.21次。对照组最少2次，最多5次，平均3.37次，两组对照有极显著差异(t=15.43,P＜0.01)。
3 讨 论
3.1 流行性出血热是由汉坦病毒属中的某些病毒引起的急性传染病。其所引起的肾损害是死亡的主要原因。近年来的研究认为［2］，病毒直接致病作用为出血热急性肾衰竭的主要原因，细胞免疫机制以及细胞因子的参与和介导是继发的病理机制。早期的肾损害主要由于肾血流量减少，肾小球滤过率降低，后期则由于肾素增加使肾动脉痉挛以及弥散性血管内凝血的微栓子栓塞。所以，早期的血液净化首先在时间上保障了肾小管基膜的修复，同时可以调整循环血量，清除体内有毒物质对肾脏的继续损害，更有利于肾脏功能的恢复。
3.2 有研究表明［3］，流行性出血热早期血液浓稠性增高，全病程有血液粘滞性增加，并有细胞聚集性增加。同时，由于血管内皮受损，凝血酶的激活促使了弥散性血管内凝血的发生，这些为早期使用肝素提供了依据。在早期血液净化中，由于应用了小剂量的肝素，不但可以阻断弥散性血管内凝血的继续发展，还能降低血中胍基琥珀酸、酚类及其他小分子有害物质的水平，恢复血小板Ⅲ因子功能，血小板粘附性降低得到纠正，纤维蛋白降解产物的各种小碎片减少。另外，肝素尚可抑制凝血酶的产生，抑制血小板的凝集与释放，阻止微血栓形成［4］，从而减少低血压和少尿的发生率及减轻出血，进一步改善肾功能。我们所观察的早期血液净化患者，虽有血小板减少，但在血液净化过程中并没有发生腔道出血或其他部位出血加重。可能与血液净化减少了尿毒症时各种代谢产物，阻止了弥散性血管内凝血的过程，抑制了血小板的进一步减少，同时与肝素化减少凝血因子的消耗有关。所以早期出血热患者，血液净化中使用肝素是安全的。
3.3 血液净化的时机对患者的预后有很大影响 过去的血液净化指征［1，5］一般要求出现少尿或无尿，并且有高血容量并发症或严重电解质紊乱或血尿素氮增高超过80mg%。从我们的观察发现，血液净化越早越好。尽可能在发病的4天以前，最好有出血热IgM抗体[1] [2] 下一页
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