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弥漫性肺泡癌误诊为粟粒型肺结核1例 |
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弥漫性肺泡癌误诊为粟粒型肺结核1例 近年来，由于耐药结和核的日益增加，且流动人口的增多，致使肺结核患者已呈逐渐上升趋势，发病率与病死率明显增高，严重危害着人们的身心健康。肺癌发病率在全球范围内也明显增加，特别是弥漫性肺泡癌与粟粒型肺结核在临床症状，体征及X线检查，有很多相似之处，早期很难鉴别与区分，现将我院收治一例弥漫性肺泡癌合并肺结核的病例分析。1 病例 患者女性,46岁，主因反复咳嗽，胸闷5月余，加重6天入院。有阵发性刺激性咳嗽，活动后伴有胸闷。在当地医院给予止咳，抗感染治疗无效。后就诊于某军区医院拍胸片及胸部CT提示：肺结核，心包积液，给与HRZ方案治疗。治疗近两个月症状开始有所缓解，后无明显诱因症状再次加重。为进一步诊治来我院就诊。患者自发病以来无乏力，盗汗，发热，咯血，胸痛等症状。入院后胸片及胸部CT提示为两肺弥漫性粟粒型阴影，诊断为粟粒型肺结核。给与DRZB方案抗结核治疗同时行B超引导下心包穿刺抽液，抽出500毫升草黄色液体，化验为渗出。涂片为找到抗酸杆菌。第一次纤支镜下活检病例提示：结核性改变。灌洗液培养出短杆状抗酸杆菌。进一步明确粟粒型肺结核的诊断。治疗按原方案抗结核治疗，在治疗过程中病情一度有所好转。住院约有一月后病情再次加重。单纯用肺结核不好解释，再次纤支镜活检，变换部位取组织，病理提示：细支气管肺泡癌。患者因不愿配合抗癌治疗出院。出院后随访发现患者出现进行性呼吸困难，恶病质等情况。2 讨论 随着肺癌的发病年龄逐渐年轻化，使弥漫性肺泡癌与粟粒性肺结核病存机会增多，误诊率升高。本例患者早期误诊为粟粒型肺结核，误诊时间长达4个月，分析误诊原因有以下几点：①临床医生对弥漫性肺泡癌的认识不足，认为中青年患者不是肺癌的高发年龄段。②中青年肺泡癌临床症状不典型，未能分清该病与粟粒性肺结核的临床特点。粟粒性肺结核患者多有结核接触史，有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，有咳嗽、咯痰等呼吸道症状。结核抗体阳性，PPD试验多为强阳性。弥漫性肺泡癌的患者病情呈进行性加重，全身中毒症状不明显，有刺激性咳嗽，咯大量白色泡沫样痰，也可无痰，不伴有其他症状的进行性呼吸困难是本病的特点。③影像学改变的不典型也是误诊的一个重要原因。弥漫性肺泡癌患者胸片双肺野出现弥漫性粟粒状病灶，密度中等，分布均匀，疏松，易趋于融合，结节虽然较小，但仔细观察对比结节多为大小不等，结节之间有网状阴影，病灶分布以双肺中下肺野及内带较多，双肺上叶特别是肺尖较少，而粟粒性肺结核的表现是“三个一致”，即大小一致、密度一致、上中下肺叶分布一致。④缺乏动态观察病情发展及影响学变化，弥漫性肺泡癌多较隐匿，病灶形成早期常无症状，或只有轻微的症状，肺部病灶多较广泛，抗结核治疗无效，动态观察胸片，病灶逐渐增多，融合；粟粒性肺结核抗结核治疗效果较显著，治疗后症状逐渐减轻，胸片上病灶吸收，消散明显。⑤忽视或缺乏组织学、病理学诊断，弥漫性肺泡癌确诊往往依赖于细胞学及病理学诊断，如果病情允许，应积极行纤支镜检查及肺活检，以明确诊断。 鉴于以上所述，作者认为诊断弥漫性肺泡癌应注意以下几点：①年轻患者，特别是女性，临床表现主要以咳嗽、气急、咳泡沫样痰为主，无明显发热、盗汗、乏力等结核病中毒情况。②胸片和胸部CT表现为双肺弥漫性粟粒型病灶，分布以中、下肺野为著。③痰查抗酸杆菌阴性，结核菌素试验弱阳性或阴性。④抗结核治疗症状无缓解或逐渐加重。 总之，临床医生应该对弥漫性肺泡癌提高认识，详细询问病史，结合影像学表现特别是胸部CT表现，并充分利用现有的检查手段进行必须的纤支镜病理或细胞学检查，反复多次做痰检查，此是诊断粟粒性肺泡癌并减少误诊的关键。
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