冠状动脉内径减少50%以上）经血管成形术治疗后至少一根以上的冠状动脉不能改善；缺血性或其他病因所致的左室损害；（6）肺动脉高压，静息状态下肺动脉压＞4.7kPa(35mmHg)；（7）急性支气管肺感染，HRCT证实为支气管扩张症；（8）肺部恶液质（BMI＜18kg/m2）；（9）恶性病变，预计生存期＜2年；（10）啫酒或啫药者，精神紊乱；（11）存在相关的肾脏（肌酐＞150μg/ml）、胃肠道（1年内有胃肠道出血史、肝功能检测异常、活动性炎性肠道病变）或神经病变（脑血管病变病史）；（12）口服皮质类固醇激素，剂量＞相当于15mg的强的松。 上述大多数排除标准及部分入选标益处尚未经前瞻性研究证实其预计的准确性，仅供参考。如果患者不符合其中某些入选标准，或有单个禁忌证，不应排除手术可能性。对入选LVRS的患者应进行初步评价，包括临床（病史和物理检查，常规实验室检查）、功能检查（肺功能，动脉血气分析和6或12min步行距离测定）和放射学检查（X线胸片，胸部HRCT，放射性核素灌注扫描）[10]。
患者术前还须进行以下处理：（1）根据痰培养结果应用抗生素治疗支气管肺感染（尤其是绿脓杆菌感染）；（2）长期应用皮质类固醇的患者不能排除维持剂量，在围手术期尚应增加剂量；（3）对活动明显受限和一般情况差的患者应再行肺康复治疗；（4）由呼吸科医师指导患者进行针对手术后早期的呼吸锻炼。
手术靶区域的选择 LVRS的基本原则是切除弥漫性病变组织中那些功能最低的区域，使较健康的肺组织更有效地发挥功能
。早期手术经验发现切除过多的肺组织可导致持续漏气和形成空腔而发生明显的死亡率。因此，术前精确地选择靶区域，可尽量少地切除有功能肺的容积，最大限度地发挥残余肺的功能。
手术靶区域的确定方法有：（1）增强HRCT扫描：可精确显示局部肿块、大泡性病变和叶的解剖，但对区别均质性和非均质性病变的特殊区域尚无一致的意见，而这一点非常重要，因为非均质性分布病变比弥漫性均质性病变更合适进行LVRS。（2）理面肺通气和灌注扫描：可充分显示异常肺段区域，但由于对侧肺和胶后二维图像放射性活性的重叠吸收，不能精确显示非均质性病变的空间分布，限制了对特殊靶区域的选择。（3）肺灌注单光子发射型计算机断层（SPECT）：已广泛使用，可在冠状、矢状和横断面进行三维显示，也可通过电影或静态方式显示。SPECT可以显示右下叶侧基底段和左上叶前段，而平面肺灌注和CT扫描不能提供这种信息。（4）手术观察延迟肺不张的方法：病变最严重的肺组织在术中中止通气后极维持长时间的过度膨胀，而较少气肿的相对健康肺叶则会发生吸收性肺不张，此可作为肺切除范围的一个标志。但这种方法对判断肺叶病变有用，而对选择肺段切除无帮助[6,7]。
手术方法 lVRS可以在单侧或双侧通过正中胸同切开术、胸郭切开术或电视辅助胸腔镜（VAT）进行，也可应用激光的热能作用于肺表面来“切除”其容量。
一、正中胸骨切开术： cooper等 1993年开始通过胸部正中切口进行双侧LVRS，获得了良好的效果。胸部正中切口不损伤胸壁肌肉组织，双肺暴露良好，尤其是肺的前部和尖部。通常根据术前影像学检查应用机械钉合器切除
大约20%～30%肺容积的病变最严重的肺组织[1，8]。这是一种广义上的非解剖边缘的切除，切除容积和部位往往不能精确定义。Cooper[11]推荐应用牛心包片来支撑钉合器线以防止气体从脆弱肺组织钉合器洞中渗漏。在少数全肺叶破坏的病例，可进行全肺叶切除。胸骨切开术的缺点是易造成肺下叶尤其是左下叶的损伤[1,8]。 手术后将术侧肺重新通气，仔细检查有无漏气，残余肺是否充填了胸腔。如果顶部存在气腔，Cooper等[8]建议纯性分离顶部壁层胸膜以形成一“胸膜帐篷”。然后将壁、脏层胸膜并置褶皱于肺顶部以封闭可能的切缘漏气。两根引流管通过腹前筋膜（不通过肋间隙）置于每侧胸腔，这样可减少术后疼痛。将引流管连接于水封瓶或低压吸引[0～0.981 kPa (0～10cmH2O)]以避免引起肺组织漏气。恢复通过气并切除对侧。
二、胸廓切开术：采用后外侧切口，手术野暴露好，主要应用于单侧肺气肿。也有作者通过分次双侧胸廓切开术进行LVRS。通常采用保护肌肉切口，如上叶肺气肿应用第4肋间隙切口，下叶肺气肿可应用第5或第6肋间隙切口。其主要优点是易于接近下肺叶。然而，即使采用保护肌肉切口也抽伤胸臂肌肉，所以胸廓切开术对重症患者并非是理想方法，且不能作为双侧同时手术的方法[1，12]。
三、电视辅助胸腔镜术：通过VAT进行双侧LVRS并发症较少，尤其在有广泛粘连的患者，采用VAT能更容
上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
您现在的位置： 绿色健康网 >> 医学论文 >> 内科论文 >> 正文