肺减容术治疗重度肺气肿的进展

穆峰 金吴东 综述 陈钢 审校  国外医学呼吸系统分册 1999年 第19卷 第2期

　　摘要 肺减容术是50年代提出的治疗重度肺气肿的手术方法，近年已开始应用于临床。本文介绍该手术的治疗原理、手术适应症、手术方法、并发症、围术期处理及疗效，并对其存在问题及应用前景简要介绍。

　　重度肺气肿的内科治疗往往难以奏效，近年来开展肺减容术（lung volume reduction surgery.LVRS）治疗重度肺气肿，取得了较为满意的近期效果，本文就其理论基础及有关临床问题做一综述。

　　1 历史及理论基础

　　本世纪50年代末，Brantigan等首先提出了LVRS的概念，他们认为：通过切除部分无功能的肺组织，减少肺的容积，可以增加远端支气管的拉力，部分恢复小支气管管径，增加气流传导性。基于这一观点，他们对33例患者施行了分期双侧LVRS，第一期手术死亡6例（18%），第二期手术无死亡，所有患者术后主观症状改善，临床显效率75%[1，2]。但是，Brantigan的报告并没有引起人们的重视。90年代初，Cooper再度率先重新开展LVRS，最初的20例无一死亡，临床疗效显著，术后FEV1%较术前增加了82%，RV%减少了39% ，引起了胸外科界的广泛关注，此后，肺减容术在西方国家得到迅速开展。目前认为，LVRS产生疗效的机理是：①增加肺的弹性加缩力，部分恢复小支管管径；②缩小肺容积，部分解除胸廓及膈肌的运动受限，恢复胸廓弹性，改善肺顺应性和呼吸泵机制；③切除严重病变肺组织，减少无效通气，恢复正常通气血流比率，从而改善肺弥散功能；④恢复肺，胸廓及膈肌的弹性可以增加胸腔负压，有利于减少肺血管阻力及右心负荷 。

　　有产肺减容术的基础研究开展较少。Huh等以弹性酶诱导兔发生肺气肿，然后做肺减容术，检测静态肺顺应性，动态呼气速和肺容积，发现诱导肺气肿后肺容积增加，静态气道压力下降，气道呼气流速下降，而LVRS后功能残气量减少，其数值在一定范围内与切除的肺组织重量存在比例关系，静态气道压力和呼气流速恢复，证明了肺减容术后肺的弹性和气道传导得到改善 。Sciurba等检测20例肺气肿患者LVRS前后的静态呼气末食管内压力，绘出肺压力-容积曲线，以反映肺的弹性改变，发现术后食管内压力明显下降，肺弹性明显改善，肺弹性改善与肺总量减少呈比例关系；肺弹性改善与肺残气量减少不呈比例关系。Gelb检测12例LVRS后静态脉弹性回缩压力，发现术后2年时弹性回缩压力值仍比术前值高，FEV1的改善主要与弹性回缩力相关[7]。

　　2 病例选择标准[3.6.8～17]

　　总的来说，LVRS应考虑用于重度弥漫性肺气肿，肺破坏不均一，肺过度充气，经过内科治疗临床症状仍明显影响日常生活的患者。具体选择标准：①年龄＜75岁；②明显呼吸困难，内科治疗无效；③胸部CT与核素肺扫描显示有组织严重破坏，通气血流严重失调；④FEV10.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺动脉平均压＜35mmHg；⑧戒烟＞6月；⑨营养状态较好（70%-130%标准体重）；⑩无严重心、脑、肝、肾疾患。患者愿意积极主动配合，承担手术风险。一般地说，经过筛选后，只有20%的患者适合LVRS[8]。

　　以下情况一般认为属手术禁忌 年龄＞75岁；近期未戒烟者；存在明显支气管痉挛或呼吸道大量分泌物；支气管肺感染期；既往曾接受胸科大手术；严重冠心病，充血性心衰；临床肺心病，肺动脉高压（平均压＞35mmHg或收缩压＞45-50mmHg)，高碳酸血症（PaCO2＞55mmHg）；一氧化碳弥散率＜20%预计值，吸氧＞4升/分，呼吸机依赖，癌症患者预计生存期少于2年或5年内曾患癌症，酒精或药物成瘾，精神性疾病史，近年消化道出血史，活动性肠炎，超量服用皮质激素（强地松＞15mg/d），肝肾功能不全，脊柱弯曲畸形。尽管多数作者支持上述禁忌证标准，但是，仍有对肺动脉高压和高碳酸血症患者施行手术的报道[18]。Criner报告3例呼吸衰竭，高碳酸血症和肺心病依赖机械通气11～16周的患者施行LVRS的结果，PaO2/FIO2术前229±48mmHg，术后304±8mmHg，PaCO2术前60±9mmHg，术后44±3mmHg，FVC术前1.09±0.05L,术后1.63±0.52L,最大吸气力术前29±12cmH2O,术后57±22cmH2O,术后脱离呼吸机10～21天出院[19]。

　　3 术前检查及围术期处理

　　胸部X线摄

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