肺气肿手术治疗新方法肺减容积手术

南京军区南京总医院呼吸科（210002）施毅综述 夏锡荣审校

　　摘 要 肺减容积手术是近年发展起来的一种肺气肿外科治疗新的手术方式，应用于临床后取得了满意的疗效。本文对肺减容积手术的作用机制、适应证、禁忌证、手术方法及临床应用结果进行了介绍。

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）在我国是极为常见的一种慢性肺部疾病，发病率和死亡率均较高。终末期气肿目前尚无有效的内科治疗，而外科治疗也仅能作肺移植，后者由于供体有限、手术要求高而受到限制。近年来，一种新的手术方式──肺减容积手术（lung volume reduction surgery,LVRS）应用于肺气肿的外科治疗，取得了满意的疗效，为终末期肺气肿治疗开辟了一条新的道路，现对LVRS的原理、方式及临床应用情况作一综述。

　　肺气肿的病理生理改变

　　肺气肿解剖学上的定义是指终末细支气管及其远端气腔持久性破坏和扩大，但没有明显纤维化。严重COPD患者通常有明显肺气肿，表现为肺总量（TLLC）增加，残气量（RV）与TLC之比（RV/TLC）增加，其主要病理生理改变是静态回缩力丧失而呈肺过度充气，由于丧失对气道的牵拉而引起心以呼气为主的气道阻塞，产生内源性呼气末正压并增加呼吸功。

　　肺气肿手术治疗

　　为缓解COPD患者呼吸困难等症状，曾采用过肋骨肋软骨切除术、胸廓成形术和膈神经切除术、膜性支气管稳定术、肺神经切除术等诸多方法，但效果均很差 。1950年起许多作者观察到，在肺结核慢性纤维化合并明显肺气肿的患者诱导出的气腹后气短减轻，当气腹消失后呼吸困难又加重。认为气腹主要是使膈肌恢复生理穹窿，从而更有效地收缩。

　　年，Brantigan等 开始对双侧弥漫性大泡性肺气肿患者进行手术治疗，创立了LVRS。他们认为，严重肺气肿患者由于肺组织失去弹性，对细支气管的正常外周弹性拉力消失，使小支气管无法维持扩张状态而致呼气时萎陷。如果通过手术方法减少全肺容积，即可在一定程度上恢复胸膜腔负压，重建对小气道的外周弹性拉力，减少呼气性气道阻塞。他们通过开胸术对多处无功能的肺组织进行切除或折叠术，约75%患者有显著临床改善，部分患者改善持续5年以上。然而，由于缝线孔漏气问题没有妥善解决，早期死亡率达16%，故此种方法并没有得到广泛接受[1,4]。

　　年，Cooper等 重新应用Brantigan的方法，认为只要解决缝线或缝钉漏气问题，LVRS仍可能有效地治疗严重肺气肿。他们发现应用经过处理的牛心包可成功地解决肺组织切缘漏气问题，发展了现代LVRS概念。LVRS的目的是：改善肺弹性回缩力来提高对气道的辐射状牵引，降低气道阻力和增加呼气驱动力；减少肺过度充气，使膈肌恢复到更接近正常的位置而产生更大的吸气力，以更有效的方式工作[1,5]。

　　目前对LVRS改善肺功能的机制是推测出来的。可能包括：（1）由于胸壁结构改变而使呼吸力量恢复；（2）改善膈肌运动；（3）通过切除顺应性过度而灌流不足的肺组织而改善通气/灌流比例；（4）增加肺的有效弹性回缩力[6,7]。

　　通常根据下列指标来选择适合作LVRS的患者[8,9]：（1）由于肺气肿导致严重气流阻塞；（2）严重的肺过度充气；（3）患者因肺功能受损而使日常活动严重受限，生活质量下降；（4）应用药物（包括皮质类固醇激素）治疗和肺康复治疗不能进一步改善肺功能；（5）患者有手术治疗指征并有稳定的心理状态；（6）理想的候选人是伴有明显不均匀性（主要位于双下肺）肺气肿的患者。目前常用的人选标准为：（1）确诊的中至重度肺气肿或COPD患者；（2）戒烟1个月以上；（3）静息状态或轻度体力活动时呼吸困难，日常活动严重受限，生活质量下降；患者愿意接受手术并理解可能的围手术期死亡率和/或并发症；（4）严重阻塞性通气功能障碍；FEV1＜35%预计值，RV＞200%预计值，TLC＞130%预计值，TL,CO降低；（5）经常应用支气管扩张剂治疗（包括长期应用全身皮质炎固醇激素治疗）而气道阳阻塞没有明显改善（FEV1的变化＜15%）；（6）PaCO2＜7.3kPa(55mmHg)；（7）超声心动图检查示肺动脉收缩压＜6.67kPa(50mmHg)；（8）既往无开胸术或胸膜粘连术病史；（8）放射学检查有肺气肿的证据；高分辨CT（HRCT）确诊为肺气肿；（10）适合肺移植的入选者，但年龄＞60岁，或虽然年龄＜60岁但有LVRS的强烈适应证。

　　排除标准：（1）患者持续吸烟；（2）年龄＞75岁；（3）CT证实为“突然消失肺”；（4）TL,CO＜20%预计值；（5）冠心病（

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