改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略

张洪玉 中华内科杂志2000年第39卷第6期

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭是呼吸内科临床上最常见的使用机械通气的病种，但目前机械通气应用中多有不妥或不尽人意处。COPD合并呼吸衰竭时病情复杂，支气管-肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳、多脏器功能不全等交错存在。如何更加合理、经济、有效地运用机械通气，是需要认真加以考虑和探索的问题［1，2］。经多年的临床实践和研究，我们认为在有效抗感染等综合治疗的基础上，从以下几个方面对机械通气策略加以改进，可以在比较大的程度上提高对COPD急性发作合并呼吸衰竭的治疗效果。

　　一、关于COPD合并呼吸衰竭的上机指征

　　一般而言，宜早上，指征相对放宽。对于COPD合并呼衰病例，很难有一个截然的标准或“点”来决定是否需使用机械通气。作出决定的主要依据是病情的动态变化，即患者近期通气功能及肺部感染的变化趋势。若经一般积极治疗后病情仍不缓解或进一步加重，则应及时应用包括机械通气在内的有效手段阻断和纠正通气不良、呼吸肌疲劳和痰液引流不畅等关键的病理生理环节，迅速使病情进入相对缓解状态。若在病情的发展阶段不能有效地加以控制而至更严重的状态，则会显著地增加治疗的复杂性和难度，并对预后造成不良影响。

　　对于感染严重、气道分泌物多的病例，宜使用建立人工气道后接机械通气的方法，即所谓有创性机械通气。采用建立人工气道的方法有利于痰液的充分引流并可保证通气效果。对于感染不很严重，气道分泌物较少而呼吸肌疲劳问题突出的患者，亦可考虑采用无创性的经鼻口罩或鼻罩机械通气。目前认为，早期应用无创通气对于改善呼吸肌疲劳，进而促进通气功能和提高咯痰能力有积极作用。

　　二、COPD病例机械通气模式的选择和参数的调节

　　对于COPD病例使用机械通气，一个很重要的原则就是“帮助而不是替代”，也就是只要病人有一定程度的自主呼吸，即宜采用辅助通气模式，并在综合病情好转后降低机械通气的支持水平，逐渐增加患者自主呼吸承担通气负荷的比例。辅助模式下由自主呼吸触发一定方式的机械通气，病人呼吸肌辅助做功，这样可以使患者的自主通气能力得到锻炼和恢复，为以后较早和较顺利地撤机做好准备。辅助模式主要包括同步间歇强制通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、同步间歇强制通气+压力支持通气（SIMV+PSV）、双相气道正压（biphasic positive airway pressure , BIPAP）、比例辅助通气（PAV）等。其中应用SIMV+PSV和PSV模式已有较多的实践经验并受到提倡。特别是PSV能够在吸气发生、吸气流速和目标容量、呼气发生三个方面均与病人协调，从通气力学角度看其做功较为符合生理，为较好的辅助模式，上机早期即可考虑应用或与低频率SIMV同用，以利及时动员自主呼吸功能。BIPAP和PAV属于探索中模式，已初步显示了一定的临床应用前景。

　　COPD时气道阻力增加和肺顺应性减低，呼气时间常数延长，普遍存在呼气不完全、气体陷闭（air traping）、肺动态过度充气状态和内源性呼气末正压，故在呼吸机调节时应注意尽可能加长呼气时间，促进呼气。具体办法包括增加吸气流速，调整吸气波形，缩短屏气时间，扩张支气管，排除呼气阀功能障碍，必要时给予镇静剂，选用大口径气管导管（内径不宜低于7.5 mm）等；在监测气道峰压和平台压，保证不使其增加的前提下，适量加用一定的外源性呼气末正压，可以帮助降低吸气触发阈值，减少内源性呼气末正压所引起的吸气功耗增加，促进自主呼吸和机械通气之间的协调及病人的舒适性。为避免吸气末肺容积过高，潮气量不宜过大，应使气道平台压低于30 cm H2O, 呼吸频率最好限于20次/min，至于此通气水平时的动脉血二氧化碳值，只要维持于缓解期水平或略高，动脉血pH值不低于7.30即可。

　　COPD病例上机后应时时考虑撤机问题和拔管的可能性。可每天行T-管或低水平PSV试验，以发现每一个可能的机会。下述早期拔管的方法应视为COPD机械通气策略中的重要改进。

　　三、关于以无创性机械通气辅助COPD病例早期拔管撤机的策略

　　引起COPD病例发生严重呼吸衰竭而需使用机械通气的原因主要有两个：一个是支气管-肺部感染加重；另一个是COPD急性发作期气道阻塞加重，并且原已处于疲劳状态的呼吸肌因负荷加重、感染中毒、酸碱失衡、电解质紊乱等而致功能耗损，出现通气泵衰竭。以上两个方面既是COPD病例上机的原因，也是对COPD病例撤机的主要影响和考虑因素。以往在COPD上机后，短期内往往可以控制感染，但由于气道阻塞状态和呼吸肌疲劳，自主通气功能尚不能满足机体需要，仍需依靠机械通气，使机械通气

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