的时间延长，而在延长的机械通气过程中，由于存在人工气道，易于发生呼吸机相关肺炎（VAP），使治疗过程发生反复，撤机过程亦发生反复和延迟，甚至造成呼吸机依赖状态。 实际上，在建立人工气道有效地引流痰液及合理地应用抗生素后，支气管-肺部感染往往可以较为迅速地在3～5 d的时间内得到控制，临床上表现为痰液量减少,黏度变稀,痰色转白，体温下降，白细胞计数降低，X线胸片上支气管-肺部感染影消退。此阶段我们可称之为“肺部感染控制窗”(pulmonary infection control window, PIC window)。感染控制窗的出现意味着患者的主要矛盾已经集中于通气功能不良，气道分泌物引流的问题已经退居次要位置。此时只要采取能够改善患者通气，特别是解决呼吸肌疲劳的问题，即可稳定并进一步改善病情。这种判断提示似可在肺部感染控制窗出现后及时拔除气管内导管，改用经鼻口罩或经鼻罩应用无创性机械通气来辅助通气；而由于及时地拔除了人工气道，则可望有效地避免经人工气道所致下呼吸道感染和呼吸机相关肺炎问题。
基于这种考虑，我们在北京朝阳医院呼吸重症监护病房(RICU)中试行在上机后5 d左右，一旦肺部感染控制窗出现后即拔除气管导管，然后改用无创性机械通气，继续帮助患者解决呼吸肌疲劳、通气不良的问题，并将这种方法与以前同样条件但继续使用经人工气道机械通气进行撤机的传统方法相比较。结果发现，采用无创方式帮助患者早期拔管的方法,不但可以显著缩短使用有创机械通气的时间，而且其总的机械通气时间，即有创加无创通气的时间都明显地比以往的单纯应用有创机械通气的时间缩短，呼吸相关肺炎的发生率亦明显减少，病人耐受性好，撤机成功率高，由此也可以大大地缩短住ICU的时间和降低医疗费用。
这种方式实际上是将支气管肺部感染和通气功能不全/呼吸肌疲劳这两大影响上机和撤机的问题分两个阶段采取不同的方法
解决：第一阶段，即上机早期，当感染和通气功能不全两者同时存在时，采用经人工气道有创通气的方法迅速解决感染和严重通气不良问题；而当进入第二阶段，即当感染一旦获得有效控制，自主通气不良成为需使用机械通气的主要原因时，及时拔除人工气道以避免其以后可能引起的相关感染，改用无创机械通气继续解决呼吸肌疲劳或功能不全问题，为以后逐步撤除呼吸机创造条件。
对于肺部感染不突出但通气功能障碍严重而接受有创通气的COPD患者，在通气功能有所恢复后亦应尽早地改用无创通气，以避免呼吸机相关肺炎的发生，提高治疗效果。
近期意大利和法国的两项研究显示了类似的结果［3，4］，印证了早期拔管序贯采用无创通气的有效性和临床应用价值。
采用这种有创与无创序贯性机械通气策略的关键是及时、准确地识别和掌握有创与无创机械通气的切换点，即肺部感染控制窗或通气功能恢复中对无创通气的起始耐受点。正确地操作无创性机械通气是保证序贯治疗成功的另一重要方面。
有创与无创序贯性机械通气方法是切实针
对COPD病情特点和规律的机械通气策略，可以有效地改进治疗效果并降低医疗费用，有很好的临床实用价值，是值得提倡的撤机策略。 四、无创性机械通气在COPD急性发作期合并呼吸衰竭治疗中的地位
无创性机械通气的优点在于无人工气道及其相关合并症，呼吸机相关肺炎的发生率低；保留正常的吞咽、进食、咳嗽、说话功能；保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能；不需镇静剂；病人从生理和心理上均较易接受撤机；可以间断、长期或家庭使用。与经人工气道的有创性机械通气相比，其主要缺陷为不能有效引流痰液和通气效果不稳定。此外，无创通气的副作用尚有鼻口罩/鼻罩不适、面部皮肤压红、眼损伤、鼻口罩/鼻罩漏气和胃肠胀气等。
目前认为，无创通气是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手段，其作用主要在于辅助通气泵功能，缓解呼吸肌疲劳［5，6］。无创通气的合理应用可以成功救治相当一部分COPD急性发作期合并呼吸衰竭患者，使之免于插管；对于已行有创机械通气的病例亦可起到上述帮助早期拔管的作用。原则上，对于轻症病例，无创通气的指征宜放宽，以及时帮助纠正呼吸肌疲劳，改善通气泵功能并促进咯痰，从而有效地防止病情的进一步恶化。而对于重症病例，无创通气的指征宜严格，以免延搁抢救时机。特别是对于感染较重和气道分泌物较多的病例，虽有应用无创通气亦获病情缓解的报道，但我们认为不应勉强使用无创通气，而应适时采用经人工气道的机械通气方法，更有利于迅速、有效地控制感染和纠正通气功能衰竭，在较短时间内使病情缓解，此后则可以采用前述的以无创性机械通气的方法帮助尽快拔管。
作者单位：王辰(100020首都医科大学附属
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