自发性气胸诊断治疗的研究进展

任少华综述 胡华成审校  新医学1999年第30卷第4期

　　1　引　言

　　自发性气胸（SP）的发病率呈上升趋势。部分病例可在首次发病后第1个月内复发。若无有效预防措施，5年内的复发率，原发性自发气胸（PSP）为28％，继发性气胸（SSP）为43％。PSP的病死率较低。而SSP的危害性很大，与对照组比较，COPD合并复发性SP后的病死率增加3.5倍，在1％～17％之间。最近的一项病例研究显示，由于病势凶险和处理不够及时，在尚未安置胸管前就有5％的患者死亡［1］。目前临床处理气胸的方法颇不一致，因此有必要就处理气胸的合理措施进行研究，以求改进治疗效果［1，2］。

　　2 影像学诊断的进展

　　2.1 CT检查的意义

　　虽然胸片是最常应用于诊断气胸的检查方法，但其检出气胸的敏感性显然较CT逊色。据最近的CT研究表明，在无吸烟史、无抗胰蛋白酶缺乏症的PSP患者中，伴有二侧气肿样改变（ELS）的比例高达80％，而无PSP对照组未检出ELS。显示在发现气胸病因方面CT也占有优势。CT检出气胸的敏感性受扫描器、层厚和观察者经验等因素的影响。高分辨率CT（HRCT）能克服众多不利因素，尤其在诊断小于0.5cm的病变时，准确性大为提高。根据同侧肺部大疱数量和ELS积分，CT还可预测气胸复发的危险性［1～3］。

　　2.2 气胸定量的意义

　　胸片气胸定量的准确性较差，而根据实验，CT气胸定量的诊断准确性几乎为100％［3］。另一研究指出CT与胸片对气胸定量诊断的相关性很差（r＝0.71）。虽然部分学者主张根据气胸范围指导治疗，但多数强调治疗的决定应综合临床资料，而不仅仅是胸片发现的气胸量大小［1，2］。

　　3 治疗的进展

　　选择治疗方法强调个体化，治疗前应进行充分解释，取得患者的理解［1］。

　　3.1 吸　氧

　　吸氧在处理气胸中的重要性往往被忽视。不吸氧气胸每天的吸收率约为1.25％，25％气胸量约需要20天左右才能完全吸收。而吸氧下吸收率可提高3～4倍，气胸量大时吸收率增加更明显。因为吸氧提高了胸腔和组织之间气体的气体压力梯度，在促进氧气吸收同时，也促进了胸腔内其它气体的吸收。此外，发生气胸后可伴有通气／灌注比例失调、解剖分流和死腔，而且在施行引流术后通气灌注比例可暂时发生恶化，需30～90min后才改善，更强调吸氧治疗的必要性。因此吸氧应成为气胸治疗的基本措施，通常吸氧量为3L／min［1，2，4］。

　　3.2 单纯观察

　　经严格选择，无呼吸困难，气胸量小于15％的小型气胸可单纯观察待其自行吸收。不过部分患者可因为病情进展仍需要安置胸管引流［1，2］。

　　简单观察等待气胸自行吸收的方法无创伤，容易为患者接受。但如何监测气胸进展，避免延误病情，及时发现需要安置胸管的病例十分重要，然而迄今尚缺乏可靠指标。因此只限用于对其它治疗存在禁忌证的病例，如凝血功能异常、重度免疫功能抑制和临终病例。与适宜接受这一治疗方法有关的患者症状、入院时机、性别、原发疾病、气胸存在时间和范围等尚有待深入研究［1，3，4，5］。

　　3.3 单纯抽气

　　经局部消毒和麻醉后，在腋前线第4、5肋间置入一小号导管，与三通接头相连接，进行抽气，直至不能抽出气体或发生突然咳嗽时停止。术毕拔出导管。凡是单侧气胸量超过15％的SP病例均可首先考虑施行这一治疗［1，2，6］。其优点是简单和费用低廉。二项前瞻性试验的治疗成功率分别为53％（19／36）和58％（11／19）。另一研究对PSP和SSP的成功率分别为75％（36／48）和37％（11／30）。不足之处是不能防止复发。抽气治疗失败者应安置胸管治疗。

　　最近Andrive［6］的一项研究认为，治疗SP住院患者，延迟72小时抽气（以等待肺实质裂口愈合）的疗效与立即安置胸管相近，主张抽气作为SP的一线治疗。但10天内气胸未复发的成功率与胸管组相比较低，分别为67％和93％。为了识别抽气治疗能够治愈的病例，有人主张让患者吸入同位素标志的气体，胸腔内不出现这种气体的患者经抽气治疗即可治愈［1］。但方法繁琐，费用昂贵，实用价值较小。由于单纯抽气治疗的失败率较高，PSP和SSP分别为25％和63％，而且难以预测治疗结果，其临床应用价值比较有限［1，2，4，5］。

　　3.4 胸管引流

　　胸管引流术简单易行，可由内科医生完成［2，7］。适用于经单纯抽气治疗失败的PSP和绝大部分SSP患者，是目前治疗各种气胸最为常用的方法［1～7］。

　　3.4.1　胸

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