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弥漫性肺间质性疾病的电视辅助胸腔镜诊断 |
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施敏骅 胡筠珠 胡华成
近年来,虽然高分辩力CT(HRCT)的出现,明显提高了弥漫性肺间质性疾病(DILD)的临床诊断率,但肺活检仍然是确定其组织病理类型的唯一方法。我们回顾性分析了1995年12月至1997年3月,7例经X-CT扫描、经纤支镜肺活检(TBLB)、支气管肺泡灌洗术(BAL)等检查,未肯定诊断的两肺弥漫肺间质性疾病患者的电视辅助胸腔镜手术(VATS)肺活检结果,现报道如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 男4例,女3例,年龄33～59岁,平均46.7岁。病程4个月至2年(平均近1年)。主要临床症状:干咳4例,咳痰3例,胸闷、气短5例,胸痛1例,长期不规则发热3例。胸部X-CT扫描皆可见不同程度的弥漫性网状、微细结节或伴小片状浸润阴影。术前7例均曾行经纤支镜肺活检,为慢性炎症或纤维化等非特征性改变。除1例嗜酸性粒细胞略偏高外,肺泡灌洗液分析无明确倾向性。
1.2 方法 采用全麻或全麻结合局麻方式,双腔气管导管行手术对侧肺单侧通气。为便于操作,7例患者全部选择右肺活检。患者左侧卧位,调节手术床腰桥,尽可能扩大术侧肋间隙。在右侧腋前、腋中或腋后线与第5～7肋间交界处切开皮肤作为胸腔镜观察孔,根据术前X-CT显示病灶具体情况,在离观察孔较远处另做1～2切口作为器械操作口,并根据拟活检的靶位决定胸腔镜和活检器械的插入方向。术中首先使用硬质胸腔镜肉眼观察肺组织表面和胸膜病变情况,然后使用与胸腔镜配套的钳闭装置(EndoGIAⅡD○R)在病变密集处和作为对照的相对正常部位行肺活检并钳闭切口。如有活检部位渗血,则在局部滴加适量肾上腺素,以保持视野清晰。术后通过原皮肤切口放置胸腔闭式引流管。
1.3 结果 7例全部获得特异性组织病理学诊断,见表1。
与以往所检查的其他病变的镜下所见对比,本组肺间质性疾病的大体表现有以下特点:①肺表面颗粒状改变,凹凸不平。②毛细血管扩张明显。③胸膜肥厚,有瘢痕组织形成。但在不同病种中未呈现特异性改变。
本组术后无1例出现手术部位持续漏气或渗血、感染、空气栓塞、支气管胸膜瘘等严重并发症,插管引流时间2～6天(平均3天)。
表1 7例肺间质性疾病患者术前拟诊及胸腔镜诊断结果
患者序号 性别 年龄
(岁) 术前临床拟诊 术后病理诊断
1 男 45 普通间质性肺炎(UIP) 多克隆丙种球蛋白病伴淋巴细胞浸润性细支气管炎
2 女 48 弥漫性泛细支气管炎(DBP)?普通间质性肺炎(UIP)?淋巴细胞性间质性肺炎(LIP)? 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)
3 男 59 淋巴细胞性间质性肺炎
(LIP) 特发性肺间质纤维化(IPF)
4 女 33 结节病?肺淋巴瘤? 结节病
5 女 39 嗜酸性肉芽肿 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎
6 男 51 弥漫性泛细支气管炎
(DPB) 闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP)
7 男 52 肺淋巴瘤 淋巴瘤样肉芽肿
2 讨 论
肺间质性疾病种类繁多,病因复杂。临床诊断主要依靠对病史、全胸片、X-CT、肺同位素扫描、肺功能检查、支气管肺泡灌洗液的免疫、生化学指标的变化进行综合分析。通过肺活检获得明确的组织病理学依据,则对明确诊断、推测病因和预后、选择最佳治疗方案有重大意义［1］。
以往胸腔镜主要用于研究不明原因的胸膜积液和胸膜肿块,近年来,选择性单侧肺通气技术、各类胸腔镜及其配套器械的不断发展和完善,为电视辅助胸腔镜手术开辟了广泛的应用天地。作为一种新的“微创性”的方法,应用范围已扩展到对多种胸部疾病的诊断和治疗,如肺弥漫性或周围型局限性病变的病因诊断、纵隔肿块或淋巴结的活检,以确定胸部肿瘤的分期;自发性气胸、血胸、脓胸的治疗,亦可用于胸膜粘连术、良性纵隔肿块切除术、肺减容术、胸腺切除术、心包开窗术、交感神经/内脏神经切除术等诸多领域。
在弥漫性肺间质性疾病的诊断方面,Mouroux［2］对38例经VATS的DILD患者和以往病情相仿的25例行开胸肺活检(OLB)者进行了回顾性对比研究,两组诊断率分别为97.4%(37/38)和100%(25/25),无显著性统计学差别,而前者手术、插管引流及住院时间(45.3±12.2)分钟、(3.55±1.2)天、(5.5±1.3)天,均较OLB组[1] [2] 下一页
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