59例肝破裂诊断与治疗体会

　　【关键词】 创伤 肝脏 外科治疗

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　男48例，女11例，年龄9岁～65岁 ，其中16岁～45岁48例，占80%，入院时呈休克状态者13例，均行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血性液体，阳性率100%。

　　1.2 损伤原因

　　撞击伤19例，挤压伤14例，坠落伤11例，碾扎伤12例，刺伤3例。

　　1.3 肝破裂类型及程度

　　闭合性51例，贯穿伤8例。根据术中所见，按美国创伤外科学会(AAST)制定的肝外伤标准分级[1]：Ⅰ级9例，Ⅱ级12例，Ⅲ级22例，Ⅳ级9例，Ⅴ级7例，Ⅵ级0例。

　　2 治疗及结果

　　2.1 手术方式

　　单纯引流2例，清创缝合19例，明胶海绵填塞或带蒂大网膜填塞加缝合26例，清创性不规则肝切除9例，纱布填塞4例，肝固有动脉结扎1例。

　　2.2 合并损伤

　　合并有其他脏器损伤19例。

　　2.3 术后并发症

　　术后并发切口感染4例，胆漏2例，膈下感染1例，死亡5例。

　　2.4 病死率和死因

　　病死率8.4%，3例死亡于不可逆转的失血性休克，1例死于ARDS，1例延误再手术时机致失血性休克，膈下脓肿，败血症死亡。

　　3 讨论

　　3.1 诊断方法

　　有明确的外伤史，特别是右侧胸、腹部外伤史。存在不同程度的休克，腹腔内出血，腹膜炎体征，本组有52例有以上症状。本组54例腹腔穿刺(+)，腹腔穿刺损伤小，简便，易行，准确率高。

　　3.1.1 B超检查

　　可以了解肝脏损伤程度，裂口深浅，有无合并伤。本组51例行B超检查(+)。

　　3.1.2 CT检查

　　可以清楚直观描述肝损伤位置、范围、程度和积血量。本组41例经CT证实肝破裂。

　　3.1.3 相关检查

　　有的患者因腹膜后出血渗到腹脏，因此不要因腹腔穿刺和诊断性腹腔灌洗(+)就盲目决定手术。要善于结合B超、CT及其他相关检查综合判断[2]。

　　3.2 术前准备

　　肝外伤最突出的问题是腹腔出血，胆汁外溢。患者多有不同程度的休克，所以首先保持呼吸道通畅，快速补充血容量，为手术创造良好条件。如经积极扩容、休克仍不能纠正，应边抗休克边果断、积极地手术治疗。

　　3.3 手术问题

　　3.3.1 切口选择及暴露

　　通常采用上腹正中切口或经右侧腹直肌切口，为了能有利暴露手术野，可将肝圆韧带、镰状韧带、三角韧带甚至冠状韧带切断。

　　3.3.2 出血部位判断和临时性止血

　　开腹后积极寻找出血部位，然后用手捏法暂时阻断第一肝门的入肝通道，如出血基本能控制，则以肝动脉和门静脉出血为主，否则应考虑合并肝静脉损伤出血。阻断第一肝门后即刻缝合止血或肝部分切除，常温下每次阻断时间一般不能超过30 min，但也有相反的报道，据Hannoun观察，正常肝脏常温下血流阻断时间可达90 min而不引起明显的肝功能损伤。但肝硬化等病理情况下，肝血流阻断时间每次不宜超过15 min[3]。

　　3.3.3 手术方式

　　肝损伤手术处理要点：止血、切除失活的肝组织，处理损伤肝面的胆管，防止胆汁外溢，治疗腹内其他脏器的合并伤。术式选择应视损伤严重程度不同选择不同术式：Ⅰ级损伤：肝实质裂伤深度<1 cm，本组9例，其中2例仅做单纯肝周引流痊愈。7例清创缝合，先彻底清除失活坏死组织，结扎破裂血管和胆管，用肠线或7号丝线褥式或直接缝合，本组痊愈。Ⅱ级损伤：肝实质裂伤深度1 cm～3 cm，本组12例，采用清创缝合法，12例痊愈。Ⅲ级损伤： 肝实质裂伤深度>3 cm，本组22例采取大网膜填塞或明胶海绵填塞缝合术，然后创面内填入带蒂大网膜或明胶海绵，直接或褥式缝合，同时置管引流。20例效果良好，2例并发胆漏，膈下脓肿，经再手术痊愈。文献报道80%以上的肝破裂

[1] [2] 下一页