髌骨爪治疗髌骨复杂粉碎性骨折

【摘要】  目的：探讨髌骨爪在治疗髌骨复杂粉碎性骨折的疗效及使用方法。方法：对34例髌骨复杂粉碎骨折患者进行开放整复，用钛记忆合金髌骨爪进行内固定治疗，必要时加用外固定。随访6～15个月。 结果：骨折平均愈合时间为12周，膝关节功能均恢复满意。 结论：髌骨爪对于髌骨复杂粉碎骨折可以起到良好的复位、固定作用，为避免髌骨切除、保留髌骨提供了临床支持，治疗效果满意。

【关键词】  髌骨;复杂骨折;髌骨爪;治疗

2002年1月～2008年12月,笔者应用髌骨爪治疗髌骨多平面粉碎性骨折34例,疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组34例，选自2002年1月～2008年12月髌骨骨折患者，对于简单的单平面骨折未收入该组。其中男15例，女19例，年龄18～67岁。交通事故伤13例，跌伤21例。术前阅片均确定为髌骨多平面粉碎性骨折，均经手术证实为全髌骨冠状面、矢状面、水平面等多平面粉碎性骨折。均为闭合性骨折。受伤至手术时间为1～8 d，平均4 d。

　　1.2 治疗方法：取髌骨前方纵或横弧形切口，充分显露髌骨了解骨折情况,从一侧扩张部裂隙触摸髌骨关节面，结合术前阅片，据髌骨的解剖特点先行手法复位，用点状钳固定，细克氏针从横向和(或)纵向临时固定。选择适合型号的髌骨爪放入0～5°冰盐水中，用钳子把髌骨爪的5个功能爪展开。用尖刀把预计放置5个功能爪的髌骨上下缘的股四头肌(腱)和髌韧带劈开直至骨质，根据骨折形态决定爪的放置方向(3爪或是2爪朝上或者适当的旋转)，将5个功能爪自韧带切开缘插入直达骨质，45°温盐水纱布热敷10 min，使髌骨爪恢复固有形态,从而对髌骨产生持续的自加压力固定作用。屈伸膝关节检查固定是否牢固、稳定性如何，必要时加以调整。缝合扩张部及切口。

　　1.3 术后处理：根据骨折的粉碎程度、术中的固定稳定情况决定是否给予石膏托外固定。术中固定完成后行膝关节被动屈伸活动，观察固定稳定程度，对于出现骨折块移位或有移位趋势的术后行石膏固定保护，此种情况多见于伴有矢状位的骨折，因受支持带的牵拉，屈膝时会发生骨折分离移位。此也是髌骨爪在水平方向上缺乏聚合力的弊端。本组行石膏托外固定21例，术后第2天行股四头肌主动锻炼,固定3～4周后取除外固定,渐加大膝关节主动屈伸功能锻炼;未行石膏固定13例,术后1周开始膝关节功能锻炼，2～3周膝关节屈曲达90°以上，4～6周渐负重。

　　2 结果

　　32例获随访,时间6～15个月,平均9个月。骨折愈合时间平均为3个月。按陆裕朴等[1]髌骨骨折疗效标准,本组优26例,良4例,可3例，差1例，优良率88%。本组无感染、骨折不愈合、髌骨爪松脱断裂等并发症。

　　3 讨论

　　髌骨具有增强股四头肌肌力、保护股骨髁、美观等作用[2]。髌骨具内外各3个关节面及一个奇面，在不同的屈伸角度不同部位的关节面与股骨滑车相接触。髌骨骨折是节内骨折，其最大影响是伸膝装置失去连续性和髌股关节的动作不协调。对于严重的粉碎性骨折采用髌骨切除术，那么髌骨股四头肌的作用范围、牵拉膝关节的旋转中心被缩短，需要较大的股四头肌收缩力来完成同样程度的膝关节伸直。髌骨的存在增加了膝关节旋转中心的范围，也增加了髌骨股四头肌的力学优势[2]。

　　对于复杂的髌骨粉碎骨折，以往缺乏有效的固定方法，往往予以部分切除或全部切除。而髌骨部分切除或全部切除对于伸膝装置的力学完整性造成破坏，使其丧失力学优势。尤其是对膝关节的最后伸直不利，不利于膝关节的稳定、锁定[2]。且对美观造成影响，此点对年轻女性患者显得尤为重要。

　　临床上横行髌骨骨折或简单粉碎骨折用AO张力带技术固定效果肯定、良好，其生物力学优势优于髌骨爪[3]。但对复杂粉碎骨折，尤其是伴冠状面骨折的骨折，缺乏有效的内固定方式。而髌骨爪对此类骨折发挥了其独特优势，具有环抱、聚拢作用，而对于此类骨折，尤其是伴有冠状面的粉碎骨折，应用张力带难以固定且难以限制剪切应力带来的移位。记忆合金聚髌器内固定的临床使用，为避免部分与全髌切除提供了临床支持。因为记忆合金聚髌器内固定记忆聚合的力学行为所产生的应力分布足以固定粉碎的骨折块。同时在应用髌骨爪时有操作简便，放置和取出无需特殊器械，缩短了手术时间等优点，且其组织相容性佳，弹性模量接近正常骨组织。独特的记忆功能形成持续的向心抱合力对复杂多平面、粉碎骨折提供了理想的固定方法及初

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