髌骨下极粉碎性移位骨折手术切除12例体会

【摘要】  目的：探讨有移位的髌骨下极粉碎性骨折手术切除的临床疗效。方法：2008年3月～2009年12月对12例髌骨下极粉碎性移位骨折实施手术切除。结果：12例患者均腱性愈合，膝关节活动度满意。无关节僵硬、术后感染、髌骨脱位等并发症，4例患者术后2年劳累后开始出现患膝疼痛。结论：实施髌骨下极切除可使骨性愈合变为腱性愈合，是治疗髌下极骨粉碎性移位骨折的方法之一，但可能会导致晚期创伤性关节炎的出现。

【关键词】  骨折 髌骨下极切除术

目前手术切除有移位的髌骨下极粉碎骨折块是治疗该部位骨折的可行方法之一。笔者2008年3月～2009年12月对12例髌骨下极粉碎性移位骨折实施手术切除治疗，现报告如下。

　　资料与方法

　　2008年3月～2009年12月收治髌骨下极粉碎性移位骨折患者12例，年龄26～61岁，平均43.5岁;男9例，女3例;左侧5例，右侧7例;致伤原因：车祸4例，跌伤8例;均为闭合性骨折，X线片显示骨折片碎小，难以固定。患者从受伤至手术时间平均为4.5天(3～7天)。

　　手术方法：下肢上止血带，取髌前横弧形手术切口，长约5cm，切开皮肤及皮下组织后，横行切开髌韧髌骨附着部，切除髌骨下极碎骨折块。在髌骨近折端钻3处骨洞，将髌韧带附丽于髌骨上段，并将股四头肌腱膜缝合在髌韧带上，适当紧缩。缝合时保持膝关节完全处于伸直位。缝合皮下组织及皮肤，术后用长腿石膏伸直位固定患肢。

　　术后处理：常规使用抗生素5天。术后次日在外固定保护下练习收缩，因此基本上是等长收缩，不会因练习导致髌韧带撕裂。由于是腱性愈合，术后3周拆除石膏，开始进行不负重功能锻炼。并加强膝关节活动度及股四头肌肌力锻炼。

　　结 果

　　本组12例患者均获随访，随访时间在1年以上。膝关节活动度均满意，无术后感染、关节僵硬等并发症出现。4例患者于术后2年复诊，劳累后开始出现患膝疼痛，股四头肌轻度萎缩，X线片显示髌股关节关系失常，关节面不平整，骨质增生严重，发生了创伤性关节炎。疗效基本满意。但晚期创伤性关节炎的发生应该引起我们的重视。

　　讨 论

　　髌骨下极粉碎性骨折的治疗一般均采用手术切开复位内固定术，如钢丝缝扎、丝线缝扎、髌骨环抱器固定等。术后骨性愈合时间较长。该类治疗方法能够使髌骨较大的骨折块尽可能恢复解剖关系，对维持髌股关节关系有积极的作用，可以有效预防晚期创伤性关节炎。

　　对于固定下极粉碎的、有移位的骨折块确实存在着操作困难的问题，实施髌骨下极碎骨折块切除手术，可以使骨性愈合过程变为腱性愈合过程，不需要金属材料固定骨折端，损伤组织修复期缩短，早期关节功能恢复与内固定组无显著差别，避免了二次手术。陆裕朴等报道对于髌骨上下极粉碎骨折及有移位者采取下述处理方法：切除较小骨折块或骨折粉碎部分，将髌韧带附丽于髌骨上段，或将股四头肌附于髌骨下段骨块，共处理100余例，绝大多数疗效满意[1]。有作者注意到，髌骨下极切除后，势必造成髌骨整体下移，导致髌股关节面出现“错格”[2]，由于“错格”，所有髌股关节均得不到正常对合，因此一些粉碎性髌骨保留髌骨后晚期并没有出现创伤性关节炎，而在未涉及关节面的骨折，行下极切除与髌韧带缝合后，晚期反而出现了骨性关节炎，因此笔者认为这种紊乱是导致晚期创伤性关节炎的重要原因之一。

　　总之，对于髌骨下极粉碎性骨折手术治疗，应该尽可能地保留粉碎的髌骨部分，尽量使其达到解剖对位，妥善固定;如果确实需要切除，应在术中仔细修复股四头肌扩张部的横形裂伤，在缝合股四头肌肌腱与髌韧带时，可将股四头肌肌腱下端部分向下翻转以填补切除髌骨后遗留的薄弱空隙再与髌韧带缝合，并将两侧扩张部覆盖以加强。注意上下缝合时应稍加紧缩，否则术后容易出现股四头肌肌无力。术后早期锻炼股四头肌，保持股四头肌的收缩反射，使其减少萎缩，减少关节粘连。长期的功能锻炼可以使髌股关节得以模造，使髌股关节恢复吻合，减少晚期骨性关节炎的发生。

【参考文献】
  　1 陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,徐印坎,主编.实用骨科学.北京:人民军医出版社,1997,3(7):684.

　　2 王亦璁,孟继懋,郭子恒,主编.骨与关节损伤.第2版.北京:人民卫生出版社,1998,1(7):685.