微创撬拨术治疗后踝骨折

　　踝关节骨折是临床上常见的关节内骨折，需要精确的复位和内固定，对女性患者更为至关重要，治疗方法颇多。19974~20034月我们采用小切口撬拨术加可吸收钉内固定治疗后踝骨折39例，收到了良好的临床效果，39例均获随访。

　　1 资料与方法

　　11 一般资料

　　本组病例39例，男27例，女12例，年龄23~67岁，左18例，右21例，行走扭伤15例，滑旱冰伤8例，堕落伤11例，交通伤5例。后踝骨折块均向近端移位，开放骨折3例，闭合骨折36例。按Weber和Danis踝关节骨折分型方法[1]A3型2例，B3型21例，C3型16例。内踝骨折用2枚克氏针张力带钢丝或一枚踝螺钉或一枚松植骨可吸收钉内固定，外踝用一枚螺钉或钢板固定，不作叙述。

　　12 手术方法

　　取跟腱外侧切口约3cm，切开筋膜向内侧牵拉跟腱，显露近端骨折线，不必完全显露骨折块，用2枚克氏针横向平行钉入骨折块，向远端撬拨骨折块至近端骨折线复位不能移动为止，钉入2枚克氏针固定骨折块，C型臂透视或拍片骨折块解剖复位，用2枚35可吸收钉纵行并例固定骨折块后拔除2枚克氏针，再次C型臂或拍片骨折块解剖复位后，冲洗缝合伤口。

　　13 术后处理

　　(1)无须石膏外固定。(2)术后第2天行踝关节无负重主动跖屈背屈功能锻炼，抬高患肢高于心脏平面。(3)术后2周拆线后患侧无负重下地扶拐行走。(4)6周扶双拐适当负重行走，12周扶单拐行走。(5)术后1周，3周，6周，8周，12周拍片位置均解剖复位。

　　2 结果

　　本组病例均获随访15~2年。39例中踝关节功能背屈均大于20°，跖屈均大于40°，与对侧正常踝关节功能相同，术后伤口I/甲愈合无感染。20周后行走正常，2年随访期步态正常，下蹲正常。所有骨折在愈合过程中无移位发生，功能均达到了正常生理角度。

　　3 讨论

　　一种理想的内固定，应取得骨折局部最大限度的稳定，并允许肌肉、骨关节最大范围的、充分的、主动的、无痛的活动[2]，须根据骨折部位、类型尽量采用微创技术。踝关节是负重关节，多数学者认为治疗时要求达到解剖学复位，是避免和治疗踝关节创伤性关节炎的关键，即使如此，有资料报告，仍有25%的踝关节创伤性关节炎的发病率[3]，踝关节的解剖复位我们认为是包括内踝、外踝、后踝以及和距骨关节面的尽可能的完全复位，虽然腓骨的长度是保持踝关节稳定的因素，但无论如何内踝和后踝也都是稳定踝关节的重要的结构，即使关节骨折仅有轻微移位也会导致踝穴与距骨之间的不相适合，以后则会发生创伤性关节炎[1]，后踝骨折微创手术治疗为一种理想的解剖复位方法，给功能锻炼创造了良好的基础，使胫骨远端的关节面和距骨面得到了最大的恢复，此手术方法时间短平均15min，创伤小平均切口3cm，可吸收钉内固定免除2次手术及解决了普通钉断裂不宜取出、应力遮挡、腐蚀等问题。2枚可吸收钉纵行内固定加强了骨折的稳定性及减少了骨折块的剪切力，起到了坚强内固定的作用，复位时严格要求关节面的平整，对于恢复踝关节面的完整性及生理角度至关重要，减少了术后踝关节的疼痛及不稳，加强了踝穴的稳定性。给功能锻炼提供了最大的有利条件。达到了将踝穴的稳定性和解剖上的适合性进行恢复的这一主要目的。

　　参考文献

　　1 荣国威,翟桂华,刘沂,等译.M.E.Muller.M.Allgower;R.Schneider.H.Willenegger著.骨科内固定[M].第三版.北京：人民卫生出版社,1995.345

　　2 王亦璁,孟继懋,郭子恒主编.骨与关节损伤[M].第一版.北京：人民卫生出版社,1980.216

　　3 毛宾尧主编.足外科[M].第一版.北京：人民卫生出版社,1992.198

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