带锁髓内钉与动力加压钢板治疗股骨干骨折骨不连的临床比较

　　目前，尽管90%～95%的骨折能够愈合，但骨不连仍是目前骨折治疗所面临的难题之一。引起股骨干骨折骨不连的诸多原因和机制非常复杂，而治疗股骨干骨折的各种固定方式又有较多选择，因此对此种情况的治疗方法存在颇多争议。本文拟探讨应用带锁髓内钉(IIN)和动力加压钢板固定(DCP)结合植骨治疗股骨干骨折的疗效。

　　1 材料和方法

　　1.1 对象

　　选自1999年1月至2007年6月我院收治的股骨骨干折骨不连患者共41例，年龄18～82(平均49.7)岁，男29例，女12例，60岁以上18例。其中无菌性骨不连37例，合并局部感染的骨不连4例，形成骨不连的时间在术后5～21(平均10.6)个月。其中肥大性骨不连25例，萎缩性骨不连13例，营养不良性骨不连2例，膜性假关节1例。均随访8～15个月。IIN组21例，年龄平均48.5岁，男15例，女6例;DCP组20例，年龄平均49.2岁，男14例，女6例。两组年龄及性别构成无显著差异，具有可比性。

　　1.2 术前检查及治疗

　　①根据X线片所示骨折端的密度变化、硬化骨的形成，骨痂的多少及骨缺损等情况，对骨不连进行分类，以利于具体手术治疗方案的制定。术前应拍健侧股骨全长正侧位X线片，以便于内固定物的选择。②年龄较大的骨不连患者，全身营养状况较差，并存在各种不同程度的内科疾病，术前综合评价其手术耐受力，并请相关内科医师进行会诊并治疗。③针对有发热、局部脓肿甚至有窦道形成的急性期感染患者，首先进行彻底清创，并根据细菌培养及药敏结果全身使用抗生素，待急性感染控制为无毒力或低毒力阶段，再考虑行内固定手术。所有患者均于术前1 d及术前30 min给予抗生素，以期在术中达到最大血药浓度，预防感染。④肥大型假关节术前患肢牵引8～10 d，以利于术中复位。萎缩型假关节通常易于复位，术前无需牵引。

　　1.3 手术方法

　　①IIN组髓内钉采用实心钛合金股骨IIN。取仰卧位，硬膜外麻醉，大腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。先切开上、下端骨膜，行骨膜下剥离。切除断端间瘢痕肉芽组织。萎缩型假关节则切除断端硬化骨少许，修整成横断面或梯形截面。如骨端闭锁者，用骨刀凿除硬化骨，再用手动髓腔扩大器逆行扩髓。髓内针进点选在大转子顶点，可避免人为造成股骨颈骨折。依次扩大髓腔直到比实际安装的髓内针粗1 mm为止。取全层髂骨块，在其中央造成使髓内针穿过的圆孔。如骨缺损>3 cm时，则重叠植入2块髂骨块。缓慢打入髓内针，使其穿过植骨块，牵引远段，在对位情况下复位。再将髓内针打入远段髓腔内。上、下端安装锁钉静力固定〔1〕。分离股中间肌及髂股间黏连束带，手法屈膝达最大程度。清洗术区后，将碎髂骨块植入遗留的间隙及周围。放置负压引流管，逐层关闭切口。15例患者因骨折端骨质萎缩或伴有骨缺损进行了自体骼骨植骨。肥大型则无需植骨。②DCP组患者取仰卧位，硬膜外麻醉，大腿外侧纵形切口，切开阔筋膜，分离股外侧肌及瘢痕组织直至骨不连部。股外侧或后外侧入路，以便将钢板置于股骨外侧的张力侧。DCP钢板长度要求大于骨干直径的4～5倍。远近端骨干至少有4枚皮质骨螺钉固定，并结合身高、体重及骨的质量考虑增加螺钉数量;螺钉固定时应用偏心导钻引导下钻孔，再用丝锥攻丝后拧入螺钉，这样既起到了加压作用，又避免了螺钉孔的“滑动孔”。螺钉绝对不能通过骨折线，以免影响骨折愈合。术中应尽量少剥离骨膜，尤其是粉碎骨折块上的软组织连接，更应仔细保护。取全层髂骨块，按照肢体短缩长度及骨缺损修整骨块，如骨缺损>3 cm时，则重叠植入2块髂骨块。

　　1.4 术后处理

　　术后常规留置橡皮管引流，根据引流量，48～72 h后取出。严密观察患者的生命体征，保持患肢于正确位置。应用抗生素7～10 d，局部有感染征象的患者应行细菌培养和药敏实验，针对结果进行抗生素抗感染治疗，同时积极预防和治疗并发症。IIN组患者术后常规应用抗生素的同时预防性应用抗血栓药物，预防下肢深静脉血栓(DVT)的发生。1例患者出现DVT，嘱其严格卧床，用尿激酶50 mg，1次/d，由患侧足背静脉输入。3 d后肿胀明显减轻，7～10 d时肿胀基本消失后停药，进行早期患侧肢体功能锻炼。所有患者术后第2天智能下肢关节康复器上行肌肉及关节功能锻炼。2～3 w扶双拐下床患肢不负重活动。8 w以后根据骨折愈合情况决定扶单拐或弃拐行走。活动范围从小到大，运动速度由慢到快，逐渐增加活动量。以患者自觉骨折处无不适感为度。

　　1.5 观察指标

　　记录手

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