人工股骨头置换与全髋关节置换治疗老年股骨颈骨折

　　目前髋关节假体置换术已成为老年股骨颈骨折的首选手术治疗方法，但在选择人工股骨头置换还是全髋置换仍有争议。本文回顾性分析32例老年股骨颈骨折的资料，就手术方式的选择及围手术期评估对疗效的重要性提出了自己的观点。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　2000年3月-2007年9月共收集我院老年股骨颈骨折患者32例,男15例，女17例，年龄61～92岁，平均73岁。其中人工股骨头置换24例，全髋关节置换8例。手术时间：伤后至手术时间8～27 h，平均12.5 h;骨折类型：头下型18例，经颈型12例，头颈型2例;致伤原因：行走时跌伤22例，坐位摔伤6例，扭伤4例;伴发症：28例伴有心肌供血不足，8例有频发性房性早搏，6例有不完全性束支传导阻滞，2例有阵发性房颤，19例有高血压，4例有糖尿病，5例有肺气肿，6例入院时有褥疮。全部病例都有不同程度骨质疏松。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 术前

　　详细询问病史，特别是并发症发生的时间以及治疗情况，骨折前的生活自理能力、活动量和活动范围，有无骨折前的髋关节疼痛病史。常规检查心肺肝肾功能，伴有严重内科疾病的患者做血气分析，心脏彩超和肺功能等特殊检查，全面评估患者的全身健康状况。所有患者术前均做全面凝血功能检查，对有高血压、心脏病、慢性呼吸系统感染及糖尿病的患者待病情控制稳定后施行手术。患者手术取髋关节后外侧切口入路，年龄相对年轻的用全髋,严重骨质疏松者用骨水泥充填。所用人工髋关节大部分为国产,少部分为进口。术毕用抗生素(甲哨唑) 冲洗伤口，置负压引流管。手术时间在60 min以内，出血量一般在300 ml左右，术前备血，术中多有输血。

　　1.2.2 术后处理

　　加强护理,防治并发症,特别是肺炎、泌尿系感染、血栓及心脏疾病。麻醉后鼓励病人进行肌肉收缩、咳痰，术后24～48 h拔出引流管,可扶病人坐起锻炼。应加强主动活动，鼓励进食，保持大便通畅，导尿管手术后3～5 d拔除，10 d左右拆线，2 w左右在扶持下逐渐下地活动。

　　2 结 果

　　所有病人均安全渡过手术期，无切口感染及严重并发症发生，随访2个月～6年,平均3.5年，3例人工股骨头置换患者术后2年因髋臼磨损，股骨头中心型突出移位伴髋关节疼痛明显行髋臼翻修，1例全髋关节置换患者术后半年因髋臼松动行髋臼翻修，其余病例均无明显髋部不适，髋关节活动良好，患者恢复术前的生活状态。表1 两组治疗结果评估比较(略)

　　3 讨 论

　　3.1 老年股骨颈骨折的基本治疗原则

　　股骨颈骨折尤其老年股骨颈骨折的不愈合率和股骨头坏死率一直较高，达20%～30%〔1〕，目前尚无较好的方法解决这一难题，加之老年人内脏器官的生理功能老化，导致储备能力和代偿功能低下。骨折后长期卧床又会导致褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染及患肢深静脉血栓等严重并发症的发生，重者可致死亡。因此治疗上应做到尽快恢复伤前的活动能力，减少各种并发症的发生，减轻家人的负担，提高生活质量。所以首选创伤轻、见效快、可早期活动、利于功能恢复的方法。老年人髋部骨折保守治疗，只有50%恢复独立生活，恢复到伤前水平仅为25%〔2〕。因此，为了恢复患者的生活活动能力，使患者早期下床活动，避免并发症的发生以及降低病死率，对于老年股骨颈骨折多采用手术疗法。由于老年股骨颈骨折患者骨折局部的骨不连接和股骨头缺血性坏死等远期并发症的发生率较高，而且从髋关节功能、髋部并发症以及翻修手术的发生率等方面的长期随访结果来看，髋关节置换手术治疗老年股骨颈骨折已成为首选的治疗方法〔3〕。因此患者只要全身条件允许，无明显手术禁忌证，在完善术前检查和综合评估并存症的基础上应尽可能早的进行髋关节置换手术治疗。

　　3.2 人工股骨头置换或全髋关节置换术的选择

　　对老年股骨颈骨折患者完善了术前的综合评估，选择了关节置换的手术方案后，我们面临的另一个问题是采用人工股骨头置换术还是全髋关节置换术。人工股骨头置换术创伤较小，且可避免股骨头缺血性坏死，并可早期下床活动，减少术后并发症的发生。其手术适应证为：年龄> 60岁，身体条件较差，但尚能耐受一般手术，骨折前活动能力较低，或伴有严重骨质疏松的GardenⅢ～Ⅳ型患者，可采用人工股骨头置换术。同时80岁以上的Garden Ⅲ～Ⅳ型患者,若能耐受一般手术，也应考虑行人工股骨头置换术。术前若患者经济条件允许，术中尽可能选用偏心设计的双极股骨头假体，可明显降低髋臼磨损和股骨头

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