对于异位妊娠治疗进展观察

　　异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一。2006年WHO分析妊娠1年内母体死亡原因时发现，异位妊娠是导致早期妊娠女性死亡的首要原因，发达国家(北美、欧洲、新西兰、日本)由于异位妊娠而死亡的女性占妊娠总死亡人数的4.9%[1]。近年来随着妇科炎症发病率的增加，异位妊娠发病率呈上升趋势。但随着广大妇女和妇产科医师警惕性的提高、血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测的广泛应用、超声诊断技术的不断发展及彩色多普勒超声的应用，越来越多的异位妊娠在早期被发现，如何选择最佳的治疗方案是患者和医师共同关心的重要问题。现就异位妊娠的治疗进展综述如下：

　　1 期待疗法

　　期待疗法是指对异位妊娠患者不予特殊处理，仅严密随访观察，以等待其自然痊愈。部分异位妊娠胚胎种植部位不良，在孕早期胚胎即可因血供营养和激素不足而死亡，随后自行吸收消失，故此类患者即使不予治疗，仍有可能自行痊愈。期待疗法避免了药物治疗引起的不良反应和手术带来的风险，但要严格掌握适应证。一些文献总结期待疗法的指征应为：①临床上无症状;②β-HCG<1 000IU/L并呈下降趋势;③异位包块<3cm;④无胎心搏动;⑤无腹腔内出血;⑥规律监测直到临床、超声及生化学指标恢复正常[2]。经严格筛选后的异位妊娠患者，经期待治疗后成功率约为70%，成功与否跟患者的年龄、初始孕酮及初始血β-HCG水平等因素有关。在观察过程中，如出现内出血症状或血β-HCG水平持续不降(或反而上升)时，仍应改予药物治疗或手术治疗。

　　2 药物治疗

　　药物治疗包括西药治疗、中药治疗和中西药结合治疗。西药包括甲氨蝶呤(MTX)、米非司酮、氯化钾、高渗葡萄糖、前列腺素、放线菌素等，目前研究最多且应用最广泛的为MTX，其次为米非司酮。中药包括天花粉、蜈蚣、紫草、丹参、桃仁等。药物治疗异位妊娠虽可使患者避免因手术而承受的痛苦，杜绝术后并发症，并最大限度保全患者的生育功能，但其有一定的适用范围。总结大量文献报道，选择药物治疗常用参考标准为：①患者生命体征平稳，无明显腹腔内出血征象;②血β-HCG<2 000IU/L，连续两次测血β-HCG呈上升趋势或48h下降<15%;③盆腔包块直径<4cm;④血常规、肝肾功能正常。以上治疗方法成功率为68%～95%不等。总的来说，药物治疗时间长，治疗过程中需严密监测各项指标，如治疗失败仍需改手术治疗。

　　2.1 西药治疗

　　2.1.1 MTX MTX属于抗代谢抗肿瘤药物，化学结构与叶酸相似，与叶酸竞争二氢叶酸还原酶，使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸，使嘌呤某些氨基酸的生物合成受阻，并干扰DNA、RNA及蛋白质的合成和胚胎滋养细胞分裂，从而抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死、脱落、吸收。MTX有全身和局部用药[3]：①全身用药仅限于肌肉注射，有单次给药及重复给药两种方案。因单剂量方案成功率高且使用方便，已成为MTX化疗的常用方案，该方案的MTX用量按体重(1mg/kg)或体表面积(50mg/m2)计算。如血β-HCG水平在治疗的第7天>第4天，需重复给药1次。②局部用药包括MTX直接注射和MTX输卵管内插管注射两种方法。MTX直接注射：将MTX(剂量按1mg/kg)直接注射至胚胎种植部位。非手术治疗时，仅能在经阴道超声监护下穿刺给药。由于局部药物浓度极高，分布至全身的药量减少，故毒性副反应低;MTX输卵管内插管注射：在宫腔镜直视下通过输卵管内插管将MTX注入输卵管内。罗健萍等[4]对12例输卵管妊娠患者采用MTX 30mg经导管注入孕囊内，11例治愈，治愈率为91.66%。因此法繁琐，技术要求高，需训练有素的专人操作，且无特殊优越性，不宜推广。选择局部用药还是全身用药各有利弊。一般认为全身用药反应较大，局部用药时，局部药物浓度增加。但经过多年的临床应用，全身给予MTX，仅有一部分患者出现副反应，停药后可自动消失，而且从目前资料看，局部用药的成功率并不高于全身用药，况且局部用药需要有一定的技术和设备，故目前仍倾向于全身用药。MTX治疗每周需重复查血β-HCG。Kirk E等[5]总结多篇文献证实，MTX治疗后4～7天内血清HCG较治疗前下降>15%，是MTX治疗有效的一个很好的指标。

　　2.1.2 米非司酮 米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，它本身无雌激素、孕激素、雄激素的活性，与孕酮受体的亲和力比孕酮强5倍，能与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠黄体萎缩，引起蜕膜和绒毛变性，导致出血和HCG下降，阻止胚胎发育。早期异位妊娠的

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