对于异位妊娠保守治疗后生殖力状况的临床研究

　　输卵管妊娠是最常见的异位妊娠，也是妇科常见急腹症，其发病率近年来有逐渐上升的趋势。随着血β-HCG放射免疫测定敏感性的提高、阴道超声的广泛应用和腹腔镜技术的日趋成熟，异位妊娠的早期诊断和保守治疗发展迅速，对于有生育要求的妇女，目前广泛开展药物保守治疗和腹腔镜下保留妊娠侧输卵管的手术。输卵管妊娠保守治疗后结局如何，即保守治疗后妊娠侧输卵管通畅状况及再次妊娠结局如何，目前缺乏大样本的前瞻性临床对照研究。因此，评价异位妊娠保守治疗后的生殖力，进而为异位妊娠保守治疗提供循证医学证据，具有重要的临床意义。

　　1 异位妊娠药物保守治疗

　　药物保守治疗适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者，但需具备以下条件：①输卵管妊娠包块≤4cm;②输卵管妊娠未发生破裂或流产，无明显内出血，生命征平稳;③血β-HCG<2 000 IU/L;④肝功能正常，红细胞、白细胞及血小板正常。相对禁忌证为：①B超提示异位妊娠孕囊内有胎心搏动;②血β-HCG>2 000 IU/L。

　　药物保守治疗，目前应用甲氨蝶呤(MTX)已得到了充分的肯定，此外尚有米非司酮、高渗葡萄糖、前列腺素、氯化钾、氟脲嘧啶、中药等。

　　1.1 MTX MTX是最常用的治疗输卵管妊娠的药物，治疗方法有口服、静脉注射、腹腔镜或阴道超声引导下局部注射，是一种十分有效的叶酸拮抗剂，可以抑制二氢叶酸还原酶，阻止嘌呤和嘧啶的合成，从而干扰DNA的合成和细胞倍增，用于杀灭异位妊娠中的滋养细胞，从而使胚胎停止发育并逐渐吸收，是治疗异位妊娠的首选药物[1]。其用法包括：①系统性治疗：MTX 1mg/(kg·d)，第1、3、5、7天肌内注射，并给予甲酰四氢叶酸钙(CF)0.1mg/(kg·d)，第2、4、6、8天肌内注射;②单剂量治疗：MTX 50mg/m2，单次肌内注射，不需用CF。应用MTX的禁忌证包括：MTX过敏、哺乳期、免疫缺陷、酒精中毒、肾、肝或血液系统的功能失调。

　　1.2 米非司酮 米非司酮是一种新型孕酮拮抗剂，具有甾体结构，在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠的绒毛组织及蜕膜变性，内源性前列腺素释放，促使黄体生成素下降，黄体萎缩，从而使依赖黄体发育的胚囊坏死[2]。由于输卵管孕酮受体的含量远远低于子宫内膜，只有高浓度的米非司酮才能与体内的孕酮竞争输卵管上的孕酮受体，目前普遍认为常规药物流产剂量对治疗异位妊娠无效，常用剂量为米非司酮100～150mg/d，顿服，3天为1个疗程。

　　1.3 中药 根据中医辨证论治，异位妊娠属于血淤少腹、不通则痛的实症，故以活血化淤、消疒征杀胚为治则[3]。中药方中的赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术以调节机体免疫力，改善血运，阻止滋养细胞及胚胎生长导致胚胎死亡，逐渐被吸收，能提高血浆纤维蛋白溶解性和血浆胶原酶活性，促进单核巨噬细胞系统功能，促进盆腔淋巴管对血浆蛋白的吸收，使包块周围机化的淤血块及胚胎组织变软，分离消散;蜈蚣、天花粉有杀胚作用，杀灭滋养细胞。中药联合MTX或米非司酮治疗，通过中药健脾和胃、益气生血功能达到增强机体免疫力，降低MTX、米非司酮副作用，使异位妊娠病灶加快坏死、吸收，明显缩短病程，副反应小。

　　2 异位妊娠保守性手术治疗

　　传统的输卵管切除术，多用于腹腔内大出血合并休克、输卵管病变比较严重的患者，既能切除妊娠病灶又能及时止血，对那些合并大出血、病情危重、输卵管受到严重破坏而难以修复者，不失为一种有效的方法。但是，异位妊娠患者中，相当一部分患者尚未生育，对侧输卵管有粘连或损伤等异常情况，可行保守性手术，保守性手术应根据输卵管妊娠部位不同，采取不同方式[4]。

　　2.1 输卵管妊娠物挤出术 适用于输卵管伞部妊娠或壶腹部远端腔内妊娠。是将妊娠产物用无损伤器械自妊娠部近端向远端挤压排出。如为伞部妊娠，可提起伞端或壶腹部，再将无损伤器械经伞部伸入取出妊娠产物。如有出血，应彻底止血。输卵管伞端妊娠物挤出术，妊娠物应完全取出，妊娠部位应反复冲洗，避免残留妊娠组织，否则，易导致持续性异位妊娠。

　　2.2 输卵管线形切开术(或开窗造口术) 选择适应证为：①患者有生育要求;②输卵管的妊娠囊直径<6cm，输卵管壶腹部妊娠者更适宜。相对禁忌证为输卵管妊娠破裂或流产大出血，患者明显呈休克状态者。手术方法：对于壶腹部妊娠，于妊娠部输卵管背部纵行切开管壁，长度相当于妊娠部最大管径或超过妊娠膨胀部两端，挤出妊娠物，将腔内血块夹取干净，用生理盐水反

[1] [2] [3] [4] 下一页