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子宫内膜异位症的诊治进展 |
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冷金花 郎景和 杨佳欣
子宫内膜异位症(内异症)是生育年龄妇女的常见病，近年来发病率升高，主要症状是疼痛及不育，严重影响患者的生活质量。现将近年对本病的诊断和治疗有了一些新的认识综述如下。
一、内异症的定义
传统的观点认为内异症即为子宫内膜超过子宫腔范围的外在性生长。近年来有学者提出，卵巢激素依赖的内膜异位现象为一种生理情况，只有当异位的内膜反复周期性出血，并出现症状时，方能认为是疾病［1］。前瞻性研究发现，内膜异位的病情变化有其自身的生物学周期，几乎所有的女性一生中都会出现轻度及表浅的内异症，但由于妊娠或服用避孕药引起的激素变化而自然萎缩［2］。
二、内异症的发病机理
内异症的发生机理，为大多数妇科工作者所接受的是经血倒流种植学说。但围月经期输卵管通畅的妇女90%有经血倒流［3］。那么何种情况下会发展成为内异症?许多研究表明，内膜异位的发生与机体免疫反应异常有关［4］。腹腔局部调控因素包括免疫、内分泌、细胞因子及生长因子的改变，导致盆腹腔内环境的改变，与内膜异位的发生发展有关。如腹水中免疫球蛋白、补体、白细胞的改变，对精卵有毒性作用，可引起不育；自然杀伤(NK)细胞活性的降低，对异位内膜的吞噬作用减低，巨噬细胞的激活引起细胞因子、生长因子的改变，刺激异位的内膜生长引起内异症的发生［5］。内异症的发生亦与遗传因素有关。内异症患者直系亲属的患病危险性为7%［6］。最近Noble［7］报道，内异症患者腹膜种植灶及在位内膜均有P450芳香化酶基因的表达，而对照组该基因不表达。由于P450芳香化酶为雌激素合成重要的转化酶，内异症患者P450基因的表达提示异位内膜通过旁分泌合成雌激素，参与疾病的发生发展。内异症对类固醇激素的耐药性以及绝经后出现的内异症亦可能与此有关。
三、内异症的病理表现及疾病进展
内异症病理特点是多形性及不一致性。早期病变多由内膜细胞及腺体组成，血管网丰富，故称为红色病变；随着病情的进展，病灶反复周期出血，并有色素沉着，称为棕色病变；以后出血逐渐吸收，瘢痕形成，血管网减少，称为白色病变。通常红色病变为病变的开始阶段，血管丰富，有丝分裂活跃，病变较为活跃；而白色病变血管少，有丝分裂缺乏，病变不活跃。内异症的进展可假设为分多步进行，异位内膜种植或化生→不典型的非色素病灶→典型的色素病变→卵巢子宫内膜囊肿、粘连或深部浸润。内异症的不同病理表现形态，是预测疾病的进展、选择合理治疗方法的重要指标。对不同阶段的病变治疗应有所区别［4］。
目前的内异症分期(美国生育协会1985年修订的标准)对病变的多形性及功能状态，如病灶的颜色、范围、内膜异位囊肿的大小、深部病变等未加以考虑。因此有学者建议对此分期进行修改，以达到指导治疗的目的。临床上通常根据病变的部位分为：腹膜型，包括腹膜的红色、紫色及白色病变等；卵巢型，如卵巢的表浅病灶及内膜异位囊肿；深部结节型，包括阴道直肠隔、宫骶韧带结节以及肠道、膀胱及输尿管病变［8］。
四、内异症的诊断方法
1.腹腔镜：腹腔镜检查及术中活组织检查(活检)是诊断内异症的“金标准”［8］。腹腔镜可发现疾病并且估计病变的范围，但对微小、非典型及腹膜外病变及盆腔严重粘连的情况，易漏诊，造成假阴性结果，因此仍有一定的局限性。此外，医生的经验也十分重要。为提高肉眼诊断的准确性，Gleicher等［9］介绍了一种泡沫试验的方法，可以提高腹腔镜的诊断率。手术时用冲洗器向子宫直肠窝反复冲生理盐水，如出现大量泡沫，即为阳性。其敏感性可达100%，特异性达88%，阳性预测率及阴性预测率分别为94%及100%。因此，对裸眼病灶不明显的内异症，应用本法，可指导活检的取材部位，从而提高诊断率。
2.影像学方法：影像学诊断以超声波对盆腔包块的扫描最为常用。内膜异位囊肿超声波检查可表现为附件囊性或混合性包块。但超声波对盆腔局灶性病灶无价值，也不能鉴别包块的性质。磁共振成像(MRI)对内膜异位囊肿诊断准确性较高，尤其对腹膜外病变、粘连下方以及脏器(如膀胱、肠道等)的病变，如与腹腔镜联合应用，有互补作用。但MRI对盆腔广泛性病变的诊断敏感性不高［10］。
3.生化检测：到目前为止，尚无生化指标对诊断及监测内异症病情进展十分有价值。CA125是卵巢上皮性癌诊断和治疗后监测病情进展的重要指标，但在许多良性疾病如炎症、子宫肌瘤、内异症及子宫肌腺症患者中均有升高。[1] [2] 下一页
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