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子宫肉瘤治疗和预后影响因素研究的新进展 |
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张晓红 崔恒 魏丽惠 钱和年
子宫肉瘤是少见的女性生殖系统恶性肿瘤, 在女性人群中发病率为1.23～1.70/100 000［1,2］，约占子宫恶性肿瘤的3.0%～5.0%。常见的病理类型有3种: 子宫平滑肌肉瘤,占41.0%；子宫恶性中胚叶混合瘤(子宫恶性苗勒管混合瘤),占35.0%；子宫内膜间质肉瘤,占16.0%；其他少见病理类型有:子宫血管肉瘤,子宫横纹肌肉瘤等,占2.6%；未分类者占5.4%［1］。由于子宫肉瘤病例少见,病理类型多样,对治疗的反应不一，因此，对子宫肉瘤的治疗存在较多争议。近年有的学者在子宫肉瘤的治疗方面，尤其是手术范围及化学治疗（化疗）方面作出了一些新的尝试。现将子宫肉瘤的诊断治疗和预后方面的现状及新进展综述如下。
一、诊断
1.发病原因：子宫肉瘤病因不明。 Olah等［2］认为，盆腔放射治疗(放疗)史可能与子宫肉瘤发病有一定关系，以子宫恶性苗勒管混合瘤为著。同时认为，在少育未育人群中，子宫肉瘤发病率高于正常人群。近年来,关于子宫肉瘤癌基因和抑癌基因方面的研究日益受到重视。Akihiko等［3］发现，12例子宫肉瘤标本中6例有mdm-2和p53基因表达异常。这种发现支持了mdm-2基因扩增能使细胞逃离p53基因的抑制而过度生长导致肿瘤发生的假说，但因病例较少,尚有待于进一步研究。
2.诊断：子宫肉瘤可发生于任何年龄,多见于绝经前后50岁左右的妇女［4］。早期子宫肉瘤可无明显症状和体征，但病情发展迅速。Olah等［2］报道，318例子宫肉瘤患者中，77.2%在症状发生后的6个月内就诊，9.1%在6～12个月内就诊，13.7%在1年以后就诊。一般认为，如果子宫肌瘤生长迅速,应怀疑有无肉瘤的可能。但William等［5］认为，在因子宫肌瘤生长迅速而手术的患者中,子宫肉瘤的发生率是非常低的(0.3%)。因此，对这类患者术中应注意剖视标本,必要时送冰冻切片以辅助诊断。Piura等［6］总结了36例子宫肉瘤,结果发现，76.0%可通过术前行诊断性刮宫而确诊,但仅限于来源于子宫内膜的内膜间质肉瘤和恶性中胚叶混合瘤，对来源于子宫肌层的平滑肌肉瘤很难通过行诊断性刮宫术确诊。
二、治疗
由于子宫肉瘤的病理类型较多,每种类型对化疗及放疗敏感性不同,且子宫肉瘤有局部复发和早期发生远处转移的倾向,给临床治疗带来困难,且因病例数较少,故一直无成熟的治疗方案。综合文献,子宫肉瘤的治疗应是以手术治疗为主,辅以放疗、化疗及激素治疗的综合治疗。
1.手术治疗：手术治疗是子宫肉瘤的主要治疗方法，同时手术有助于了解肿瘤侵犯范围，病理分期、类型及分化程度，以决定下一步治疗方案。以往手术范围倾向于行全子宫+双侧附件切除术，如子宫颈肉瘤或肉瘤已侵犯子宫颈，则行广泛性全子宫切除术,同时行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术［4］。目前，倾向于扩大手术范围,行全子宫+双侧附件切除术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术+大网膜切除术。原因可能为:(1)绝大多数子宫肉瘤对放疗、化疗敏感性较差，故手术时应尽量切净；(2)子宫肉瘤早期即可有淋巴及血行播散,故早期子宫肉瘤的手术也应行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术［7］；(3)大网膜为子宫肉瘤的常见转移部位，白萍等［8］对15例子宫肉瘤行大网膜切除术,发现4例有转移,故认为手术时应同时行大网膜切除术；(4)行淋巴结清扫术有助于明确病变范围,指导术后进一步治疗［9］。因此，子宫肉瘤的手术有向肿瘤细胞减灭术的方向发展的可能,除彻底切除病灶外,更强调准确的手术病理分期对治疗和预后的指导意义。
2.放疗：尽管有学者认为，局部放疗和化疗未能改善患者的预后［1,8，10］。但子宫肉瘤易复发、转移,因此，单纯手术显然是不够的。Francis等［9］报道，21.0%的子宫恶性中胚叶混合瘤和14.0%的子宫平滑肌肉瘤的复发部位首先是盆腔，故盆腔的局部放疗可以减少复发率。Hoffman等［11］对54例子宫肉瘤进行了回顾性分析，认为放疗能延长患者的复发时间,尤其是高危因素存在时,如晚期子宫肉瘤,即病理分化程度为II～III级的子宫平滑肌肉瘤和子宫恶性中胚叶混合瘤。Moskovic等［7］对17例术后给予大剂量放疗的子宫肉瘤患者进行研究发现，其复发时间延长、生存率提高。因此认为，术后大剂量的放疗(累积剂量60 Gy)可以延长患者复发时间,建议对子宫肉瘤患者应采取综合的治疗方案。也可以行术中放疗,以减少术后大剂量放疗引起的肠道并发症。子宫内膜间质肉瘤及子宫恶性中胚叶混合瘤对放疗敏感性较子宫平滑肌肉瘤强［4］。
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