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产时胎儿监护的常用方法 |
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熊庆 张光玗
胎心电子监护自80年代引入我国以来,在临床工作中的应用越来越广，并已成为产科的常用监测方法。但胎儿监护对预防新生儿不良结局的有效性及其本身的安全性也受到关注。目前对产时胎儿监护还没有理想的方法，较为常用的方法仍是胎心率监护及酸碱平衡监测。
在分娩过程中胎儿要承受一定的负荷，胎儿监护的主要目的就是要区分是生理性的应激反应还是胎儿窘迫。胎儿不能耐受分娩负荷时便出现胎儿窘迫，并进而导致窒息。胎儿受损后还可导致神经系统后遗症，这往往由产前因素所致，只有一小部分发生于产时。在神经系统后遗症中，脑瘫的发生率为1‰～2‰，其中15%与分娩有关。然而，对于产时因素所致的胎儿损害，完全可以通过适时干预加以避免。脑瘫还可由其他很多因素所致，如早产、遗传因素（先天畸形、染色体异常）、先天感染（巨细胞、弓形体）及环境因素等。
因此，产科医生需要足够的信息和先进的设备来决定处理方法。然而，过多的监护使孕产妇不便活动，导致其不必要的担心，同时使医务人员作出不恰当的决定及过度干预，甚至可能干扰整个分娩过程。产时监护是整个生产过程的有机组成部分之一。当前产科服务中，产妇决定分娩方式的自主性增强,并要求生一个健康聪明孩子。由于分娩是一个生理过程，所谓“正常产”也是一个回顾性诊断。所以，在进行产时监护及产时服务的时候，应同产妇讨论监护的方式及处理的各种备选方案。
产程早期，进行胎心宫缩监护(cardiotocography，CTG)，监测30 min对以后的产程进展有很好的预测作用。CTG正常时，可给予间断性监护（除非有其它指征及产程延长）。如果CTG结果可疑，则很有可能发生胎儿窘迫，故应密切监测这类孕妇。如检查结果明显异常时，应结合羊水量和胎儿体重对胎儿储备力进行评价。对储备力较低的胎儿应严密监护并进行早期的干预。此外，对使用催产素、硬膜外麻醉及有羊水胎粪污染的产妇也应进行严密的监护。
一、胎心监护
1．间断监护：间断监护一般是在宫缩间期用产科听诊器或多普勒超声听取胎心。在第一产程，应每隔15min在宫缩间期听胎心1次，每次至少听1min。而在第二产程则应该在每次宫缩后立即听胎心。
间断监护不影响产妇的活动，但这一方法所获得的信息有限，除非胎心率变化非常明显，否则听诊并不能很灵敏地反映出胎儿窘迫的发生情况。如果胎儿出生后情况很差，这一方法也不能将出生前的胎心变化记录下来。对于CTG检查结果满意的低危孕妇，在其分娩发动后的最初6h内，可采用间断监护的方法,这可使产妇较自如地活动。
2．连续监护：连续监护可通过多普勒超声探头进行外监护，也可以通过胎儿头皮电极进行内监护，外监护的创伤性较小。尽管随着更为先进的监护仪的出现，外监护的质量己有很大的提高，但其描记的胎心率曲线仍不如内监护所描记的清晰，并且也不容易察觉出有信号丢失。其主要缺点是产妇或胎儿的活动或胎儿在产道内下降，会使描记曲线中断，需要密切注意信号的质量和不断地调整外部传导器。
一般而言，在胎膜自然或人工破裂以前使用外监测。如果胎膜己破则可使用内监测。若孕产妇感染了单纯疱疹病毒（HSV）、乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）及人类免疫缺陷病毒(HIV)，则禁忌用头皮电极行内监测。
目前的遥感监测系统，既可让产妇活动又可进行连续监测。这一系统可以将信号读入中枢监测器同时又可以使产妇在产程中下床活动。
产程中胎心率监护能对胎儿的健康情况进行筛查，按照胎心率基线及其变异、胎心率加速和减速的图型及频率，可将监测结果分为正常、可疑和异常3种。
胎心率是反映胎儿健康情况的一项敏感指标。假如有胎儿窘迫，则CTG异常的机率为90％，而胎心率正常的胎儿对分娩的耐受性较强。然而，异常胎心率曲线对预测胎儿损害的价值较低，并且在许多情况下会出现假阳性。因此单独应用胎心率的监测会导致过度干预和增加孕妇的创伤、麻醉意外、失血等机会。仅凭胎心率异常并不能作出胎儿窘迫的诊断，此时需要其它辅助检查如胎儿头皮血气分析来确诊。由此可见，CTG的预测价值较低，仅凭此单一监护，可能会造成过多的人为干预。
二、胎儿头皮血样检查
使用胎儿头皮血样检查(fetal scalp blood sampling, FSB)可使胎心率监护更具特异性。在条件允许的地方，这项检查可作为分娩监护的组成部分之一。因为仅根据胎心率监护来处理产程,可导致剖宫产率的增高,而并不能改善预后。[1] [2] 下一页
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