子宫内膜异位症的治疗现状与展望

　　2.2.1 假孕疗法 此方法其机理是诱导子宫内膜蜕膜化，随之使异位的内膜组织萎缩。这种疗法对50%～80%的EM患者能减轻盆腔疼痛及改善月经失调，但因继发的副作用如体重增加、恶心、呕吐、乳房疼痛、不规则阴道出血等，续用率较低。在临床上，单纯的孕激素及低剂量的口服避孕药应用较广。EM治疗中最常用的孕激素是甲羟孕酮，一般用量为30～50mg/d，连服6个月，可明显改善EM相关疼痛症状，有效率达90%;欧洲的试验曾使用到100mg，效果极佳而副作用相似。有研究表明[9]，服用短效口服避孕药6个月，可间接减少月经量并缓解其相关疼痛症状。

　　2.2.2 假绝经疗法 丹那唑(danazol)是20世纪70年代人工合成的一种17 a-乙炔睾丸酮衍生物，80年代曾是治疗EM的首选药物沿用至今。丹那唑对下丘脑、垂体、卵巢、异位的子宫内膜均有直接抑制作用。因短暂闭经而使异位子宫内膜萎缩。同时也阻止月经来潮时经血逆流种植腹腔。月经期第1天开始，600mg/d，持续6个月，用药期间血清雌激素E2水平持续在73～184 pmol/L。疗程长短取决于个体的反应和疾病的分期。对仅有腹膜种植而无EM症状者，一般3～4个月的闭经可使病灶完全退化。<3cm的卵巢EM，疗程可以延长至6个月。卵巢肿物直径>3cm时常需要6～9个月，但通常病变不能彻底清除，需手术切除病灶。治疗效果取决于疾病的分期、用药剂量，血清E2能反映卵巢抑制程度。随着用药后闭经的开始，症状可逐渐好转。疗程结束时90%症状可完全消失，80%以上患者临床表现改善。治疗后妊娠率主要与卵巢受抑制程度有关，在治疗量为800mg/d时妊娠率为50%～83%;停药1年后复发率为23%，以后每年的复发率为5%～9%。由于雄激素升高和雌激素不足可导致80%的患者出现不同程度的副作用，如体重增加、痤疮、多毛、潮热、乳房缩小和萎缩性阴道炎等。此外，用药期间GPT可显著增高。为减少副作用，有研究提出间歇治疗法：即用药3个月，停用2个月，再用药3个月;或开始用大剂量(800mg/d)，待出现闭经或疼痛减轻后改为小剂量维持(400～600mg/d)[10]。

　　2.2.3 促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 为人工合成的10肽类化合物。GnRH-a大剂量长期持续应用，对垂体产生降调节作用，抑制垂体甚至卵巢功能，从而引起一系列绝经期变化。常用的GnRH-a有Buserelin、Na-fureelin、Triptorelin、Euprorelin、丙普瑞林，可皮下或肌内注射，鼻腔内吸入或喷雾，口服无效。疗程一般为6个月。刘德艳等[11]对曲普瑞林(其他名称：达菲林)肌肉注射4针(间隔6周)或6针(间隔4周)的临床观察发现，间隔6周给药对疗效无影响，而且降低了医疗费用，可在有激素水平监测条件下推荐应用。GnRH-a治疗EM的症状改善率为85%～90%，腹腔镜下病灶改善率为50%～80%，停药后妊娠率为42%～60%，复发率为16%～59%。副作用有潮热、阴道干燥、性欲减退、情绪不稳、抑郁及记忆力下降。主要副作用为骨质丢失。故GnRH-a对EM的短期疗效相当肯定，而通过反加治疗对其副作用进行防治：①GnRH-a加炔诺酮5mg/d;②GnRH-a加炔诺酮5mg/d加倍美力0.625mg/d。

　　2.2.4 内美通 内美通是19-去甲睾酮的衍生物，国内为孕三烯酮，具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用。20世纪80年代首次用于治疗EM，临床应用后取得显著效果。药理作用类似丹那唑，但用法简便：从月经第1天开始口服，每周2次，每次2.5mg，连续服用6个月。用药期间症状缓解率达100%，体征改善率为85%～100%，妊娠率为60%，停药复发率为12%～17%。Mettler等[12]将内美通与丹那唑比较，结果病灶消失率分别为63.3%，45.2%。停药两年后的妊娠率为64%和49%。内美通治疗EM的疗效优于丹那唑，用药次数少，复发率低，妊娠率高，副作用却较轻。

　　2.2.5 三苯氧胺(TMX) 又名他莫昔芬(tamoxifen，TAM)，属于选择性雌激素受体调节剂(SERM)，为双苯乙烯衍生物，是非甾体类抗激素药物，它通过细胞浆中雌激素受体(ER)竞争性结合而起到抗雌激素作用，长期应用至体内卵巢功能低下时，则表现为弱激素效应。目前推荐用法为周期性疗法[10]，即：月经第5天起口服10mg，Bid，20天为1个周期，共6个月。副作用：热潮、恶心、呕吐、水肿、阴道炎和抑郁等雄激素反应，但反应比丹那唑轻，且不抑制排卵。长期应用表现出部分雌激素样作用，应慎用于绝经前后的妇女。

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