子宫内膜异位症的治疗现状与展望

　　子宫内膜异位症(endometriosis简称EM)是指具有生长功能的子宫内膜组织，出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他部位所造成的一种病变。以继发性痛经、进行性加重、性交痛、腰骶痛、月经失调、肛门坠胀、不孕、局部有触痛结节或包块等为其主要临床表现。是生育年龄妇女的常见病，近年来发病率升高，主要症状是疼痛和不孕，严重影响患者的生活质量。目前除根治性手术外尚无很好的治疗方法。笔者现就EM的治疗现状综述如下。

　　1 EM发病机理

　　EM的发病机理目前尚不完全清楚，其组织发生学有三种学说，即种植、化生和诱发，其中，Sampson提出的“种植学说”被广泛接受[1]。

　　2 EM的治疗

　　EM的治疗应根据患者年龄、症状、病变部位、病变范围，以及对生育功能要求等不同情况，加以全面考虑。基本原则应为：减灭和消除病灶、缓解和解除疼痛、改善和促进生育、减少和避免复发。其中，EM引起的慢性盆腔痛治疗，靳家玉等[2]指出在采用药物治疗、理疗、外科手术的同时配合适当的饮食及心理治疗，可明显提高疗效，让患者成为生理—心理—社会的健康统一体。

　　2.1 手术治疗 EM的手术治疗是基本治疗方法，手术同时亦可以明确诊断。适应证：①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者;②卵巢内膜异位囊肿直径>5～6cm，特别是迫切希望生育者。根据手术范围不同，可分为三种：①保留生育功能手术;②保留卵巢功能手术;③根治性手术。手术的途径可以为剖腹手术和腹腔镜手术，以腹腔镜为首选。

　　2.1.1 保留生育功能手术 即保守性手术，手术目的是尽量完全和安全地消除所有可见的EM，恢复盆腔内生殖器官的正常解剖结构，保留子宫卵巢(双侧、一侧或部分卵巢)，以促进受孕。适用于年轻、有生育要求的患者， 特别是采用药物治疗无效者。手术可经腹腔镜或在剖腹直视下进行，包括病灶清除、粘连分解、囊肿穿刺抽吸、囊肿剥出术;手术后症状多能消失，受孕率为50%～65%，但有复发的可能。

　　2.1.2 保留卵巢功能手术 即半保守性手术，将盆腔内病灶及子宫切除，以杜绝子宫内膜经输卵管逆流种植和蔓延的可能性，但要保留至少一侧卵巢以维持患者卵巢内分泌功能。此手术适用于年龄在45岁以下，且无生育要求的重症患者。此种手术症状复发率较低，且可接受。

　　2.1.3 根治性手术 即将子宫、双侧附件及盆腔内所有内膜病灶均予以切除。当卵巢切除后，即使体内残留部分异位内膜，亦将逐渐萎缩退化以至消失。此种手术治愈率几乎是100%，但病人会出现绝经所有的不利症状，故该术式适用于45岁以上近绝经的重症患者，术后病人可使用最低有效剂量的雌激素替代治疗(ERT)，症状复发并不常见。Alborzi等[3]证实对照52例因EM行腹腔镜卵巢切除术的妇女随访2年，复发率为15.8%，再次手术率为5.8%。在接受ERT的妇女中，有报道生殖器外EM发生癌变，但极罕见。腹壁或会阴切口部位EM，以切除异位病灶及周围纤维结缔组织为主要治疗方法[4]。腹壁EM的治疗，首选广泛手术切除病灶[5]。

　　2.1.4 腹腔镜手术 目前已成为治疗EM的主要手段，是腹膜型及卵巢型EM手术治疗的首选方式[6]。尤其对不孕的治疗干扰小、粘连轻、恢复快，在腹腔镜下既可确诊EM和判断分期，亦可进行各种手术，包括病灶清除粘连分解、卵巢巧克力囊肿剥除、卵巢切除等，是诊断EM的金标准和首选治疗手段。Nardo等[7]对44例诊断为EMⅠ～Ⅱ期的患者，在进行腹腔镜诊断的同时应用螺旋热灼器治疗异位病灶和粘连，术后未应用药物治疗，随访12个月，累积妊娠率为23.2%(12/43，其中1例失访)。腹腔镜为微创手术，术后粘连率比剖腹手术低，其手术造成的新粘连(如手术部位的粘连及腹膜创口的粘连)与精细手术操作、完全止血、尽可能减少腹壁穿刺切口直径及数目有关[6]。术中用生理盐水冲洗腹腔，从而改变腹腔内环境，减少或消除患者腹水中诸如自身抗体、活性巨噬细胞、细胞分裂毒素、前列腺素等物质，有利于术后受孕。术后应用粘连屏障如透明质酸钠、生物蛋白胶等，可有效地防止粘连形成[8]。

　　2.1.5 剖腹手术 随着腹腔镜手术的普及，剖腹手术减少，但有下列情况者宜行剖腹手术：①腹腔镜下手术或药物治疗后不孕及疼痛无改善;②子宫直肠陷凹广泛严重粘连、硬结;③需要与卵巢肿瘤鉴别;④合并子宫肌瘤、子宫腺肌病。

　　2.2 EM的药物治疗 EM药物治疗重点在于用激素引起闭经，试图以假孕、假绝经或长期停止排卵而达到治疗目的。临床上，雌、孕激素治疗效

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