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髋臼骨折的治疗体会 |
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括骨折片的性质、位置、关节间隙内有无骨碎片等)，尤其是三维CT扫描重建骨盆的立体轮廓及关节解体技术的应用，能更全面显示骨折的全貌。通过放射学检查，对骨折类型有一个正确判断，这对决定髋臼骨折是否进行手术以及手术入路都是很有帮助的。近几年来我们将髋臼骨折的CT检查列为常规，共检查19 例，发现髋臼后壁骨折块超过整个后壁的1/2以上者11 例，后壁骨折块小于1/2者6 例，髋臼后壁骨折合并前后柱骨折1 例，后壁骨折并方形区骨折1 例。其中4 例还作了三维重建。CT扫描不但提供了后壁骨折块的大小、髋臼形态、股骨头脱位情况，而且提示了关节间隙内有无骨碎片等情况，弥补了X线片的不足之处，为手术治疗提供了确切的指征，对治疗方法的选择有指导意义。
3.4 髋臼骨折的治疗
3.4.1 手术治疗的指征 髋臼骨折的手术指征，文献提出应根据每张Judet X线片上关节适配情况，测量的顶弓角是否大于45°［1］。我们根据X线片、CT扫描和临床观察提出：
a)凡入院后采用牵引治疗3 d复查X线片，骨折移位大于2 mm者；b)后壁骨折块超过整个后壁1/2以上者；c)关节间隙内有游离骨片并股骨头复位不良者，都是手术指征。
髋臼骨折是采用非手术疗法，还是采用积极的手术治疗，现在己没什么争议。我们体会是治疗方法的选择应根据治疗的进程及骨折移位的实际状况出发，如果入院常规牵引后每张Judet X线片上髋关节均适配，即关节台阶小于2 mm，股骨头没有脱位，CT扫描上前后壁骨折累及范围应小于50％，关节间隙内无骨碎片，就继续保守治疗，否则行手术治疗。其他应考虑的因素是患者的年龄、生理状况和是否存在局部感染。和其他手术一样，年龄本身不是绝对禁忌证。我们在患者入院后采取常规外展股骨髁上牵引，必要时加大粗隆部外展牵引，使两牵引的合力恰与股骨颈纵轴一致。牵引2～3 d内X线床边检查其骨折复位情况，复位不满意者，调整牵引角度，适当加大牵引重量，直到股骨头负重压与髋臼顶部的关系已基本恢复正常，改为维持牵引。强调在维持牵引下早期主动活动髋关节，既可防止关节内黏连，又可产生关节内研磨作用，使关节重新塑形，3个月后下地练习负重，这样可使部分患者免除手术之苦。
3.4.2 髋臼骨折的手术技巧 我们在实践中体会到后柱、后壁、横形骨折和“T”形骨折可取侧卧位、患髋在上的后外侧切口，即Kocher²Langenbeck入路。髋臼前壁骨折、前柱骨折、前柱加后半横行骨折和双柱骨折用髂腹股沟入路。内固定材料的选择尽可能采用简单而又有效的内固定维持复位，如切开复位钢丝、螺丝钉、重建钢板等内固定，经皮螺钉固定髋臼骨折，尤其是重建钢板技术已成为主流方法。后壁骨折最常见，采用拉力螺钉固定并放置后方的支持接骨板治疗；后柱的骨折需要用骨盆复位钳夹住打入到远近骨折端的螺丝钉进行复位，注意钉子的放置应有计划，不影响重建板固定；横形骨折通常是经后方入路先处理移位最多的部分，一定要用骨盆复位钳和把持钉，而前方骨折可单独同期或后期通过髂腹股沟切口来处理；“T”形骨折也可通过后方入路复位，用向前的螺丝钉固定前柱，用接骨板固定后方；双柱骨折和前柱骨折合并后半横形骨折应先采用髂腹股沟入路，先复位和固定髂骨翼骨折，再沿髂耻线用重建板固定骨盆边缘部分，以达到固定内侧四方形骨块，然后用1根长的螺钉固定后柱，或后入路重建板固定后柱。髂股入路可大部分显露髋臼，可以满足在直视下复位、固定的需要，特别是在大转子截骨后可能显露更广泛。而对于关节毁损严重的急性髋臼骨折和绝大部分陈旧性髋臼骨折以人工髋关节置换治疗为宜。部分骨折损伤严重、治疗最佳时机丧失的年轻患者，依然可考虑行复位固定，因为这样一则延缓行人工关节置换术的时间，相对延长人工关节的使用年限，二则可以为髋臼局部进行骨质储备，为将来行人工关节置换创造有利条件。手术中牵引患肢，使股骨头减小对骨折块的接触与挤压，有利于骨折复位。用特殊的髋臼复位钳、拉勾等将骨折块复位，并以螺钉或克氏针临时固定髋臼骨折块或股骨头以防止旋转或移位。对已满意复位的骨折块可先用拉力螺丝钉固定以解放复位钳，为进一步复位或置放钢板提供条件。骨折复位情况的判断以观察或者触摸骨折线决定，也可通过关节外髋骨的复位上一页 [1] [2] [3] [4] 下一页
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