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微创经皮接骨板技术治疗胫骨骨折21 例体会 |
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讨 论
胫骨中下段由于其解剖特点，肢体末端血运较差，周围软组织较少，血供不如有较多肌肉包绕的骨骼丰富，伤后易造成局部血运障碍，骨折后易发生不愈合、感染等情况［3］。胫骨中下段粉碎性骨折往往是高能量损伤，来自胫骨上、下干骺端的滋养动脉受损，游离骨折段的血供明显减少，而其血供主要靠骨膜外血管，所以手术中对游离骨折段的骨膜保护十分重要。但实际工作中，临床医师为了达到坚强固定和解剖复位的目的，术中忽视对骨折段的周围软组织保护，常常以严重损伤骨的血供为代价。MIPPO结合LCP就能很好解决这一问题。
3.1 LCP钢板在设计上的特点
3.1.1 LCP钢板解剖形设计 首先，术中可对钢板进行塑形，使其形状与胫骨的形状一致，可减少术后钢板对软组织的刺激；其次，末端楔形设计，利于微切口插人；再次，干骺端薄支撑设计，利于胫骨远端软组织覆盖。
3.1.2 LCP钢板采用结合孔的设计 钢板采用锁定孔和一般加压孔相结合设计，既可采用锁定螺钉，也可采用拉力螺钉。这样就可根据术中要求，选择标准螺钉动力复位和加压或锁定螺钉锁定固定。
3.1.3 LCP钢板的锁定设计 首先，戚珊红［4］等对锁定钢板治疗骨折的生物力学研究认为螺钉孔的锁定成角设计，使钢板与螺钉之间存在着成角稳定性，使螺钉与钢板对骨折有良好的支撑作用。其次，传统AO钢板螺钉将接骨板固定在皮质骨上的压力造成接骨板下皮质骨血流障碍［5］，而锁定钢板其固定骨折原理不再是通过接骨板与骨的摩擦阻力原理达到固定作用，而是通过相互交错成角度的螺钉和钢板之间内锁定来固定骨折，钢板与骨皮质没有接触对其也没有压力，对接骨板下皮质骨血流影响降到最低限度。它不但承载能力大，而且轴向稳定性好、应力遮挡小、断端固定牢固、传导力合理，有利于骨痂生长。第三，稳定的坚强固定不会在界面上产生骨吸收［6］。LCP钢板螺钉螺纹能和骨皮质产生较高的轴向压力，螺纹和骨皮质结合牢固，螺钉固定有较好的锚合和抗拉力，骨折固定稳定不易产生螺钉松动。
3.2 MIPPO结合LCP治疗胫骨中下段骨折的手术应用 胫骨中下段骨折已往的治疗方法有切开复位钢板内固定、闭合髓内钉、外固定支架等，并取得了一定的效果，但也存在一定问题。切开复位钢板内固定在治疗胫骨中下段骨折中面临的主要问题是广泛的剥离骨膜，严重的损伤血运，极易导致骨不连、骨髓炎的发生。闭合髓内钉治疗，由于胫骨中下段骨折的游离骨段髓腔狭小，手术过程中穿钉十分困难；在手术适应证上，由于锁定螺钉应距骨折端5 cm以上，所以对骨折端靠近胫骨下段与踝穴的骨折类型是相对禁忌。外固定支架治疗易出现钉道感染，护理不便。AO学派通过总结前人经验，从上个世纪90年代初开始，AO学者Gerber［7］、Palmar等［8］相继提出了生物学固定(biological osteosynthesis，BO)的新概念，强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：a)远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；b)不强求骨折的解剖复位，关节内骨折仍要求解剖复位；c)使用低弹性模量的内固定物；d)减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。不难看出，BO核心宗旨是保护骨的血供。MIPPO结合LCP的应用是近年在BO思想指导下发展起来的一项新技术，其设计思路也是为了保护骨折的血供，用微小创伤、最小的侵袭、最小的生理干扰达到最佳外科治疗的一种新的外科技术。其手术特点：采用MIPPO技术，小切口微创手术，减少手术创伤及骨膜的剥离，对于游离骨折段的复位效果稍差不要去强求，注意对软组织的保护；使用长LCP钛板运用桥式固定原理跨骨折端锁定，轴向稳定性好、应力遮挡小、断端固定牢固；LCP固定后未对骨面产生挤压作用，减少了骨膜的损伤，较好地保护了接骨板下方皮质骨的血供［9］，这些特点为骨折愈合提供了良好的条件。
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