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甲状腺术中解剖喉返神经的价值 |
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【关键词】 神经
喉返神经损伤是甲状腺手术较常见的严重并发症，目前仍缺乏较理想的治疗方法，结扎、切断等器质性损伤将严重影响病人的生活质量。近年文献报道，喉返神经损伤率为0.4%～5%［1］。2001年1月到2007年5月，本院共行甲状腺手术380例，现就解剖喉返神经组与保护解剖区域组的情况报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：380例中解剖组290例。男90例，女200例；年龄17~76岁，平均年龄35岁。单侧甲状腺瘤或囊肿100例，结节性甲状腺肿100例，桥本氏病10例，甲状腺癌20例；双侧结节性甲状腺肿30例，甲状腺功能亢进症25例，桥本性氏病3例，甲状腺癌2例。保护解剖区域组90例。男30例，女60例。年龄16~72岁，平均36岁。单侧甲状腺瘤或囊肿40例，双侧甲状腺肿40例，原发性甲亢10例。
1.2 手术方式：解剖组单侧全切加峡部切除187例、双侧全切3例，单侧次全切43例、双侧次全切57例，联合功能性颈清术单侧17例、双侧2例，解剖喉返神经单侧230例、双侧60例，保护解剖区域甲状腺次全切单侧40例、双侧50例。
1.3 手术方法：?譹?訛全程解剖喉返神经：常规显露腺体，对拟作单叶全切者，在处理完中静脉、上极动静脉，下极静脉后，向内上前牵提腺叶分离腺体外下侧后方，充分暴露气管食管沟。见上方横形隆起的甲状腺下动脉，平下极处手指触摸辨认喉返神经，为上下纵向质韧索条状物，左右略能推动，直径1mm左右，分开表面颈内筋膜，显露银白色神经。循其表面，蚊式钳逐步推进，由下向上，由浅入深，遇血管结扎，遇神经显露。处理甲状腺下动脉分支，保留主干，钳夹分离保留上、下旁腺，不损伤其筋膜囊，直达神经入喉点处。钳夹其内侧Berry韧带，为避开神经该处允许保留小片状甲状腺组织，刀片切下腺体，避开神经缝扎止血，然后直视下保护好神经切除腺体。次全切者不必处理Berry韧带，避开神经直接钳夹腺体。?譺?訛部份显露喉返神经者：对病灶位于中下部为主，上极相对正常者可行保上极次全切［2］。在处理好中静脉后可缝扎拟切断线上的上极血管分支，不必常规处理上极动静脉。如此可简化上极操作且可避免伤及喉上、喉返神经，处理下静脉后显露气管食管沟内神经，解剖技巧同前，显露长度一般以超过腺体切断面为宜，多不需要解剖入喉点处，多为主干显露。?譻?訛保护解剖区域的方式同传统要求。
１.４ 结果：保护解剖区域组发生喉返神经器质性损伤3例，损伤率3.33%(3/90),发生病灶残留3例；解剖喉返神经组290例，共计解剖喉反神经单侧230例，双侧60侧，发生喉返神经器质性分支损伤2例,均为环甲区损伤，１例为断上极血管时米氏钳分离过分靠近环甲区误伤，另１例为保留上方旁腺时神经分支位置变异与旁腺及腺体上极紧贴，钳夹保留旁腺时误夹进分支,术后症状轻微，持续时间短，损伤率为0.69%(2/290)，无主干损伤，两者差异有统计学意义(P<0.05，U=1.94)，无局部病状残留病例，无其它并发症。
２ 讨论
２.1 直视下显露和保护重要组织结构是达到外科微创化和功能化的重要手段。甲状腺手术强调精细操作，重点避免喉返神经和甲状旁腺损伤。传统采用保护解剖区域的方式行甲状腺切除手术有诸多不足：?譹?訛在甲状腺上中极内后背面，即甲状下动脉到环甲区这一段,固有被膜伸向腺体实质,局部增厚形成外侧韧带(Berry韧带),腺叶位置固定,与环甲关节极为接近,完全做到被膜囊内切除实际上是不可能的,此处有丰富的网状血管组织,手术时容易造成喉气管交界平面处的出血,止血时钳夹或缝扎过多过深,易伤及神经；?譺?訛神经本身的变异，如行程走向，分支高低及某些病理情况下位置变迁和粘连，会使经验和一般原则无所适用，不显露喉返神经的操作造成声音嘶哑大都与此有关；?譻?訛强调保留内后侧背面完整有存在治疗不彻底隐患；?譼?訛处理甲状腺下动脉主干会影响甲状旁腺的血供、且巨大甲状腺时甲状腺下动脉主干暴露非常困难，过度牵拉会损伤喉返神经。
２.2 笔者体会，解剖喉返神经是甲状腺外科核心技[1] [2] [3] 下一页
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