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颈椎管肿瘤Asazuma分型对手术入路选择的意义 |
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线片示内固定位置良好
图7 术前MRI显示瘤体从椎间孔向椎旁延伸
骨质至椎旁，可形成更大的生长活动空间，使早期无明显脊髓压迫症状，特别是上颈段椎管代偿空间大，更易误诊。脊椎X线片检查，可了解椎体附件破坏情况。CT对脊柱骨质破坏及肿瘤钙化情况显影较好，但由于局部骨质产生的伪影或容积效应，以及本身的分辨率差，漏、误诊率依然较高。MRI是目前最有价值、最可靠的影像学诊断，能清晰显示脊髓受压情况、肿瘤大小、形状、范围及与周围组织结构的关系，较CT更加清晰，结合Gd～DTPA增强，能满意地显示肿瘤轮廓与范围，并有助于肿瘤的定性诊断［3，4］。本组有12 例患者术前MRI结果与术后病理诊断完全相符。
4.2 手术入路选择及评价 颈椎管哑铃形肿瘤最有效的治疗方法是手术完整切除。故一旦明确诊断，应在不加重脊髓图8 术前MRI显示瘤体累及C5椎体
图9 CT示C5椎体、椎板破坏
图10 MRA示瘤侧椎动脉变细图11 术后X线片示内固定位置良好
图12 术后MRI示肿瘤完整切除
神经损伤的前提下尽早可能地切除肿瘤。由于颈部解剖关系复杂，重要血管、神经通常与肿瘤关系密切，给手术带来很大困难，因此，选择正确的手术入路十分重要。
常用的手术入路主要有颈前方入路、后中线入路和后外侧入路等。这些入路各有优缺点，应根据肿瘤的生长情况加以选择。颈后中线入路是椎管内肿瘤治疗的一个经典入路［7］，它能充分显露椎旁至少4 cm的结构，减压效果好，膈神经、副神经、颈交感神经损伤的概率小。McCormick［8］报道了12 例颈椎管哑铃形肿瘤患者采用颈后中线入路，行半椎板、单侧关节突切除，充分暴露切除肿瘤组织，取得很好的疗效。他认为后中线入路解剖结构较前路简单，并且显露充分。
Asazuma等［2］通过42 例颈椎管哑铃形肿瘤患者的治疗，发现后方入路更适用于肿瘤组织大部分位于椎管和神经根管内，而对肿瘤组织已顺神经根管延伸至侧前方，并形成椎旁肿块的患者最好采用前后联合入路。颈后外侧入路由于切断了颈后外侧肌群，对超过硬膜囊外侧4 cm以上的肿瘤也能充分显露，因此暴露范围更广。但该入路需要切断的肌肉较多，创伤较大，因此不作常规采用。颈前方入路能较好地显露神经根、脊膜囊、臂丛神经以及脊髓的腹侧，并能较早地显露椎动脉，对于术中控制椎动脉出血较为有利。但由于该术式易造成膈神经、副神经、颈交感神经和椎动脉的损伤，并存在脊髓背侧肿瘤组织显露困难、手术视野较窄、术中止血困难、易发生脑脊液漏等缺点，其应用较少。O′Toole 和 McCormick［9］认为对于位于脊髓腹侧并侵犯前方椎体的肿瘤，采取标准颈前路手术，完全可以完整切除。采用侧入路和前方入路时，因椎管内的肿瘤部分显露有限，切除这部分肿瘤要特别小心谨慎，避免脊髓损伤，有困难时适可而止，必要时二期手术切除椎管内肿瘤。
长期以来哑铃形肿瘤的Eden分型被沿用，其将哑铃形肿瘤按其侵及范围分为四种类型：Ⅰ型肿瘤于硬膜内外、Ⅱ型肿瘤于硬膜内外和椎旁、Ⅲ型肿瘤于硬膜外和椎旁、Ⅳ型肿瘤于椎间孔及椎旁。但Eden分型提出时候没有MRI和CT这些影像工具，无法对肿瘤的侵袭程度、范围及与重要结构的关系作出明确的判断。因此在实际应用中，依据Eden分型常不能作出理想的外科手术治疗入路和手术方式选择。本组13 例患者采用Asazuma分型方法，分别选择不同手术入路，并取得很好疗效。其中9 例患者通过后方入路、2 例通过前方入路、2 例通过前后联合入路达到完整切除肿瘤的目的。2 例患者(Ⅲb型、Ⅳ型)由于肿瘤与周围组织粘连、周围解剖结构不清及出血较多等原因采取肿瘤部分切除。作者认为，对于Ⅰ、Ⅱa、Ⅲa型和部分Ⅲb型患者上一页 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 下一页
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