青霉素迟发性过敏性休克2例原因分析

【关键词】  青霉素迟发性过敏性休克

青霉素过敏性休克属Ⅰ型超敏反应，起病急骤、凶险，临床常见。但青霉素迟发性过敏性休克临床少见，现报告2例并分析。

    病历资料

    例1：患者，男，49岁。因“上呼吸道感染”来本院就诊，于门诊输液室输注青霉素800万U，既往无青霉素过敏史，青霉素皮试阴性。患者于第2天出现呼吸困难、口唇青紫、冷汗淋漓，患者家属急呼120，送本院抢救。急诊科初步诊断为“过敏性休克”，行抗休克治疗，2天后痊愈出院。

    例2：患者，女，26岁。因“上感、咳嗽”使用青霉素治疗，既往无青霉素过敏史，青霉素皮试阴性，值班医生给予青霉素640U静脉滴注，每日1次。患者于第3天输液过程中出现呼吸困难、面色苍白、冷汗淋漓等症状，测血压80/50mmHg，嘱立即停药，按“过敏性休克”抢救治疗，经3小时抢救，患者转危为安。

　　讨  论

    青霉素引起的过敏性休克一般属速发型，即在作皮试或用药后数分钟或10几分钟就会发作，其发生机制为青霉素分子量小，本身无抗原性，但其降解产物青霉噻唑醛酸、青霉烯酸、青霉酮酸盐等与体内蛋白质结合后构成完全抗原；青霉素制剂中的大分子杂质也可成为抗原。当青霉素溶液输入体内时，其抗原成分刺激特异性B细胞分化成熟为浆细胞并产生IgE,IgE经Fc段与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面的Fc结合，使机体处于致敏状态。当再次接触抗原时，即可与吸附在肥大细胞或碱性粒细胞上的IgE结合，引起一系列反应，使细胞膜的稳定性下降，通透性增强，细胞内颗粒脱出，释放许多生物活性物质(如组胺、激肽原酶等)，引起过敏性休克。

    理论上讲，超敏反应可以分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型(即迟发型变态反应)，但在临床表现上并非界限分明，往往同一抗原在不同机体可引起不同反应，而某些相似的临床表现也可有不同的机制引起。在临床实践中，遇到的超敏反应性疾病往往不是单一型表现，而是以某一型为主的混合型表现。如使用青霉素时，可在不同机体分别表现为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型超敏反应或混合型超敏反应。根据发作时间和临床表现，上述2例过敏性休克可能属于Ⅳ型超敏反应。其发生机制可能是青霉素的降解产物与体内蛋白结合形成完全抗原刺激机体产生特异性的致敏T细胞。这些T细胞在识别由抗原呈递细胞(APC)表面主要组织相容性复合体(MHCⅡ/Ⅰ)类分子及其递呈的抗原肽复合体后，被激活产生在局部释放促炎症性细胞因子如干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素-2、白细胞介素-3等，激活单核-树突细胞产生白细胞介素-2，促使辅助性T细胞1(TH1)产生更多的细胞因子，作用于炎症局部的血管内皮细胞，促使其表达黏附分子，使各种单核细胞和白细胞进入局部，扩大炎症反应。其中干扰素可诱导血管内皮细胞活化、黏附分子表达增加和其他细胞表达MHCⅡ类分子，这种MHCⅡ类分子的异常表达，不仅表示周围环境中T细胞的活化，也表示递呈抗原的细胞增多，而使更多的T细胞活化，扩大反应。通过脱颗粒、释放穿孔素和颗粒酶等介质损伤带有抗原的靶细胞，导致细胞的变性和破坏或诱导靶细胞凋亡。上述反应在清除抗原的同时，也造成机体自身损伤，即发生超敏反应。

    由于青霉素过敏性休克的发生机制存在明显的个体差异，因此临床使用青霉素时，对皮试阴性者也需严密观察，以防出现意外。基层诊所在使用青霉素时更应慎重，坚决杜绝在无专业医务人员陪护的情况下在家中或其他地方使用，避免发生医疗事故。