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含股外侧皮神经的带蒂皮瓣修复手掌皮肤 神经同时缺损手掌皮肤 神经同时缺损 |
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处和髌骨中点画一连线，于此连线上距髂前上棘约4～5cm处在局麻下做一横切口长约2～3cm，切开皮肤皮下，于深筋膜浅层找到股外侧皮神经主干或前支，以2％利多卡因行神经外膜内阻滞，根据手掌皮肤缺损面积大小在皮肤感觉迟钝范围内设计皮瓣，皮瓣蒂部尽量位于大腿的远外侧，皮瓣的中心点尽量位于上述连线上，以保证前支主干位于皮瓣内。于蒂部对端切开皮肤皮下，然后延至蒂两侧，找到股外侧皮神经前支的远近端切断之。在分离过程中注意保护皮神经的血供。然后将蒂部做成管状，将前支的远近断端分别与指掌侧神经缺损的远近断端吻接，然后将皮瓣移植覆盖皮肤缺损创面。
典型病例
患者男，28岁。左手被轧钢机绞压，疼痛、出血、肿胀、功能受限4小时来院。查体：一般状况好，心、肺、腹未见异常。左腕及手掌自腕远横纹至掌远纹、小指尺侧缘至示指桡侧缘，可见5.5cm×5.5cm的软组织缺损区深达肌层，创面污染严重。2～5指远近指间关节主动屈伸良好，血运良好。示指尺侧中指双侧及环指桡侧指腹感觉丧失。拇短展肌肌力5级，拇、小指对掌功能良好。X线片示手部各骨未见骨折及脱位征象。初步诊断：左手绞压伤，(1)左手掌皮肤缺损；(2)左2、3指指总神经损伤；(3)左2、3指指总动脉损伤？。急诊在臂丛及局麻下行清创术、含股外侧皮神经的股外侧带蒂皮瓣、剩余股外侧皮神经游离移植术。术中彻底清创后见皮肤缺损面积6cm×5.5cm，第2指指总神经缺损2cm，远端部分指总神经及其分出的两条指固有神经呈拔丝样改变，切除挫伤严重的指总、指间神经，见第2指指总神经及其分支共缺损长度约4.5cm，第2指指总动脉未断裂有挫伤。第3指指总神经缺损约2cm，远端部分指总神经及分出的两条指固有神经也呈拔丝样改变，切除挫伤严重的指总神经及其分支，见第3指指总神经及其分支共缺损长度约4cm，第3指指总动脉近端断裂。于同侧下肢取含股外侧皮神经的带蒂皮瓣，大小为9cm×6cm，蒂位于远外侧并做成管状，将股外侧皮神经前支近断端与第2指指总神经近断端吻合，远端分成两股分别与示指尺侧中指桡侧指间神经吻合。第3指指总神经及其分支缺损于同一供区切取剩余的股外侧皮神经分支桥接缺损，此股外侧皮神经为无血供的神经游离移植。然后皮瓣覆盖手掌创面，供区可直接拉拢缝合。术后8个月随访，中指尺侧、环指桡侧指腹达S2，示指尺侧、中指桡侧指腹达S3，皮瓣感觉达S2[2]。供区无明显感觉障碍。
讨论
我们设计的含股外侧皮神经的带蒂皮瓣有如下优点：(1)股外侧皮神经阻滞麻醉的皮肤感觉迟钝区一定是股外侧皮神经分布区，在此区切取皮瓣一定包含股外侧皮神经的分支。(2)包含于皮瓣内的股外侧皮神经是带血运的。(3)当多条神经同时缺损时，可同时切取股外侧皮神经的残余部或分支作为不带血运的自体神经游离移植，避免了再选择新的神经移植供体。(4)股外侧皮神经的分支横径与指总及指间神经的相仿，适宜吻接。(5)股外侧皮神经出现率高，易显露切取，对供区损伤小[3]。2例患者平均随访1年，皮瓣外观好，供区均无明显感觉障碍。
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