吻合腓肠外侧血管的髂骨瓣移植修复小腿骨 皮 缺损

　　【摘要】 目的 探讨吻合腓肠外侧血管的髂骨骨皮瓣联合大隐静脉移植修复伴有血管缺损的小腿骨(皮)缺损的疗效。方法 本组取同侧以旋髂深动静脉为蒂的髂骨骨皮瓣6块，对侧大隐静脉6段。胫骨骨折应用外固定架固定。骨缺损处开槽髂骨嵌入植骨, 以游离的大隐静脉桥接血管蒂与腓肠外侧血管吻合, 恢复髂骨骨皮瓣血运。结果 术后随访时间6 ～18个月, 平均9 个月。其中 1 例愈合后发生裂纹骨折，经石膏外固定2个月而愈。其余髂骨骨皮瓣移植均成活, 骨性愈合时间3～ 6 个月，下肢负重功能恢复, 步态正常。结论 吻合腓肠外侧血管的髂骨骨皮瓣联合大隐静脉移植扩大了髂骨骨皮瓣的临床使用范围，骨愈合率高，疗效满意。

　　【关键词】 髂骨骨皮瓣; 大隐静脉;腓肠外侧血管; 缺损

　　目前，骨不愈合、骨缺损采用骨瓣及复合组织瓣修复已成为骨科临床常用的有效治疗手段。大多是以吻合胫前或胫后血管来完成手术。我院自2001年5月-2007年 8月应用吻合腓肠外侧血管的髂骨骨皮瓣联合大隐静脉移植修复伴有血管缺损的小腿骨(皮)缺损共 6例, 取得满意的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共6例,均为男性，年龄19～54岁,平均 37.5岁。机械、矿石挤压伤4例，车祸造成开放性粉碎性骨折局部碎骨片丢失2例。胫骨缺损最短4cm, 最长8cm,平均6cm; 皮肤缺损面积最小3cm×2cm, 最大15cm×7cm;均合并胫前或胫后血管损伤。6块同侧髂骨骨皮瓣，6段对侧大隐静脉，最短为8cm，最长为18cm。髂骨瓣切取最大为10cm×3cm, 最小为6cm×3cm, 所有髂骨瓣均携带皮瓣(岛), 面积最大为20cm×10cm,最小为6cm×4cm。

　　1.2 方法

　　1.2.1 术前准备 除了解全身情况进行常规术前评估、准备外，所有病例术前均以患侧和健侧X线正侧位照片来计算骨缺损的长度，并测量皮缺损的面积，从而确定所需髂骨骨皮瓣的大小。彩超检查同侧小腿动脉、对侧下肢静脉以确定其通畅度。

　　1.2.2 手术方法 (1)硬膜外麻醉， 健侧卧位。根据小腿骨、皮缺损范围, 沿同侧髂嵴设计骨皮瓣，拟定所切取髂骨的范围, 使其位于所设计的皮瓣内。手术分两组同时进行。(2)受区准备: 皮肤软组织缺损创面彻底清创, 如有贴骨瘢痕一并切除，大量生理盐水清洗。显露胫骨病损处, 清除坏死、感染骨块, 咬除断端硬化骨至新鲜骨面并打通髓腔。用单臂多功能外固定架固定骨缺损远近端。测量骨缺损长度及皮肤缺损面积后,于骨缺损远近端各开骨槽(1.0cm～1.5cm)×(1.5cm～2. 0cm)。解剖出血管并测试其喷血情况良好后备用，测量所需血管蒂的长度，减去供区血管蒂的长度即为血管缺损的长度。于对侧下肢切取大隐静脉，以大于缺损长度20%为宜。于腘窝处解剖出腓肠外侧血管，根据清创后血管缺损的长度，在对侧下肢切取大隐静脉备用。(3)髂骨骨皮瓣切取: 按皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织，在浅筋膜下向髂嵴方向锐性游离至距髂嵴2cm处，于腹股沟韧带上方约2cm，平行于腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜，将腹肌自腹股沟韧带上切下，显露股动静脉及旋髂深血管。沿旋髂深血管由近而远解剖血管, 确认进入髂骨的终支后, 结扎、切断进入腹肌的升支。沿终支血管切断三层腹肌。向内拉开已切断的腹肌，在旋髂深血管下方，切开髂骨内侧面骨膜,并向下行骨膜下剥离，按受区要求在旋髂深血管下方，由内向外凿取髂骨块,务必保持皮瓣与骨瓣的联系。观察切取骨皮瓣血运良好并在受区解剖准备完毕后,于起始处切断血管蒂。(4)髂骨骨皮瓣移植: 将切取髂骨块修整后, 嵌入受区骨槽内, 应用外固定器的加压装置进行加压固定。手术显微镜下用9-0显微缝合线先将血管蒂与大隐静脉吻合，再将大隐静脉的另一端与受区腓肠外侧动静脉吻合。通血观察骨皮瓣血运良好后, 将皮瓣与周围皮肤间断缝合。创口内放置硅胶管引流。

　　1.2.3 术后处理 (1)应用抗凝、解痉、抗生素药物, 保持血管的通畅,预防血管危象。(2)通过皮瓣的颜色、温度、毛细血管反流情况, 监测移植髂骨的血供情况。(3)骨移植后常渗血较多, 应常规置负压吸引48～72h。(4)骨缺损植骨处获得初步愈合后,即可部分负重行走，X线显示骨性愈合后完全负重，拆除外固定架。

　　2 结果

　　本组髂骨骨皮瓣移植均成活，供区创面一期愈合。术后随访时间6～18个月, 平均9个月。髂骨移植骨性愈合时间3～6个月。术后6～9个月拆除外固定架，生活自理，1年后从事轻体力劳动。其中1例骨愈合后因过度活动，发生无移位骨折,予管形石膏固定延长2个月后愈合。

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