后路手术治疗退变性腰椎不稳症的对比研究

　　【关键词】 腰椎

　　随着人口老龄化的进展，退变性腰椎不稳症已呈日益增多趋势。但是，目前对其选择保守治疗还是手术治疗仍有分歧。2001年1月至2003年3月，作者将89例退变性腰椎不稳症患者随机分为两组，分别采用保守综合疗法与椎弓根螺钉(Pedicle Screw,PS)内固定系统结合后路椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)治疗并比较疗效，为治疗方法的选择提供依据。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　参考Kirkaldy-Willis及“腰椎不稳与腰椎管狭窄专题研讨会纪要”[1]制定的腰椎不稳的临床诊断标准，结合CT、MRI等检查明确腰椎间盘、椎间关节等退变并排除其它疾病。符合条件103例，随机分为保守组及手术组。治疗后进行随访，其中3例因其它疾病死亡，11例因各种原因未获得随访，实际资料完整89例。保守组随访47例，单节段不稳42例，其中L2～3 1例，L3～4 5例，L4～5 11例，L5～S1 25例;多节段不稳5例，其中L2～3、L3～4 l例，L3～4、L4～5 1例，L4～5、L5～S1 3例。手术组随访42例，单节段不稳36例，其中L2～3 1例，L3～4 3例，L4～5 13例，L5～S1 19例;多节段不稳6例，其中L2～3、L3～4 l例，L3～4、L4～5 2例，L4～5、L5～S1 3例。其中应用GSS-Ⅱ18例，RF 10例，Moss Miami 14例。保守组与手术组年龄、性别情况分布见表1，经χ2检验，两组对比差异无显著性。表1 保守组与手术组年龄情况分布(略)

　　1.2 治疗方法

　　(1)保守综合疗法：将卧床休息、推拿按摩、肌力训练、支具保护、痛点封闭、药物对症、理疗牵引等治疗方法进行搭配使用，充分发挥各种方法的优势，取长补短，综合运用。(2)手术治疗：患者俯卧位，取后侧正中纵形切口，暴露需融合节段的棘突、椎板、双侧小关节、横突根部。按Wein-stein法定位椎弓根钉进针点，用等长导针同时探测，插入各椎体隧道定位，再拧入相应的椎弓根螺钉，安装一侧连接杆，并适当进行撑开，切除另一侧棘间韧带、黄韧带及椎间小关节囊，根据患者硬膜囊及神经根受压情况进行椎板减压，摘除椎间盘并清理椎间隙，椎间置入椎间融合器行椎间植骨融合后，再安装同侧连接杆，然后两侧进行适当压缩，最后安装横杆，置负压引流后逐层缝合切口。术后切口内负压引流24～48h，并预防感染，卧床2周后，带腰围保护下地行走。l年后取出内固定。

　　2 结果

　　参照Brantigan[2]临床评价方法 优:无痛或轻度疼痛，日常生活不受限，能恢复正常工作;良:疼痛大部分减轻，不需用药，日常生活不受限，能返回原工作岗位;可:疼痛改善，很少需用药，能从事轻体力工作，活动受限;差:疼痛改善很少或无改善，经常需用药，不能从事轻体力工作，活动明显受限。经Ridit分析，两组治疗1年后疗效对比见表2，两组治疗3年后疗效对比见表3。表2 两组治疗1年后疗效对比(略)表3 两组治疗3年后疗效对比(略)

　　3 讨论

　　3.1 腰椎不稳的病理分期

　　赵定麟[3]、张立国[4]等认为，从腰椎退变到引起临床症状是一个漫长的、周而复始、互相交替的病理过程。这个“退变→不稳→代偿→稳定”的过程，临床上难以区分。目前多数学者认为退变性腰椎不稳的病理过程应分为3期：(1)早期退变期：也称为机能障碍期。即椎间盘及髓核出现失水，引起椎体间不稳，并通过窦椎神经而出现症状。(2)中期不稳定期：即随着退变的继续发展，椎间盘的高度和内容减少、纤维环膨出、韧带和关节囊松弛、椎间关节退变，存在腰痛等临床表现和影像学椎间活动增加且超过正常范围而出现真正的不稳。(3)稳定重建期：也称固定畸形期。由于椎体间不稳及由此而出现的超限活动，易致椎体边缘韧带及滑膜下撕裂、出血、机化及后期椎体线增生，此时可使椎间重新获得相对稳定。从某种意义上讲，腰椎不稳可以使机体自身发生保护性反射，具有生物保护性自愈倾向，但也可引起或加剧椎管及神经根管的狭窄，产生临床神经传导的阻滞症状。

　　3.2 远期优良率下降的分析

　　腰椎的稳定性是内源性因素和外源性因素共同作用的结果。内源性因素包括椎间盘、关节突关节和韧带。前方的椎间盘主要担负承重，特别是纤维环的弹性强度是制约椎体终板间异常活动的重要因素[5]。而后方的关节突关节主要用以保护神经，形成一个活动支点，并控制这一功能单位的运动功能[6]，在防止后伸旋转及前方移位中起重要作用

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