胸膜活检联合微创引流酶学检测在良恶性胸腔积液中的诊断价值

　　3.2.2  胸水中结核指标的观察  胸水中结核活动性抗体(TB-DOT)，据雷振之报道［2］，TB-DOT阳性其敏感性61.7%，特异性90%。本文两组162例结核性胸水有88例阳性，其敏感性54.3%，而38例恶性胸水中仅3例阳性，有参考价值。本文所有结核性胸水中从没找到过结核杆菌，胸水中结核杆菌DNA(TB-DNA)在162例结核性胸水中有7例阳性，其敏感性4.3%，比雷振之报道的38.1%～59.1%低的多，其原因可能与试剂方法不同有关。而38例恶性中无一例阳性。笔者观察到痰中测的NDA阳性率较高，同时假阳性也较高。对于无痰者用5%的盐水雾化吸入
催痰送检，在162例结核性中有65例阳性，其敏感性40%，在38例恶性中也有9例阳性，其敏感性23.6%，所以假阳性较高，特异性不强，但可作为结核病的筛选，确诊以痰中找到抗酸杆菌（+）以上最可靠。本文两组162例结核性有9例痰涂菌阳性(+～+++)，这9例痰中测TB-DNA有7例阳性。结核菌素纯蛋白试验(PPD 5ｕ)，硬结>1.5cm×1.5cm或带水疱才有诊断价值。本文162例结核性中有56例PPD>1.5cm×1.5cm，其中2例硬结达4.2cm×6.5cm，其强阳性率33.9%，而38例恶性中仅2例强阳性，有鉴别意义。

　　3.2.3  病理指标的观察  胸水中找脱落细胞，找到就能确诊恶性。在本文38例恶性胸水中有8例阳性，其阳性率为21.0%，而162例结核性胸水中无阳性者，胸膜活检，微创组均做，82例结核性中有25例病理找到结核依据，而18例恶性中有4例找到病理依据，其阳性率为29.0%。胸穿组未做。纤支镜活检，在微创组中选择性查了53例，其中36例为结核性，6例为恶性。经皮肺活检，对周围肿块3.0cm×3.0cm以上者，凡可穿部位，胸水排出后尽早经皮肺活检，微创组中做了12例，其中2例为结核，6例为恶性。多一项病理检查就多一条确诊依据。

　　3.2.4  影像学指标  微创组胸CT发现病灶36例，倾向结核的26例，倾向恶性的10例；胸穿组胸CT发现病灶39例，倾向结核的25例，倾向恶性的14例。上消化道造影或胃镜，微创组发现结核1例，恶性2例；胸穿组发现恶性3例，结核无。B超探查上下腹部，微创组倾向恶性1例，胸穿组倾向恶性2例，结核无。根据上述多方位19项检查，取长避短，相互弥补其敏感性不高特异性不强之不足，最后综合分析才可作出住院期间渗出性胸液的结核异与恶性鉴别诊断。住院期间微创组明确病因的78例，单纯性胸膜炎43例、肺癌1例、肝癌1例、胰癌2例
、胃癌2例、淋巴癌2例、胃结核1例。胸穿组明确病因48例，倾向病因10例，其中肺结核性伴胸膜炎25例，单纯性结核性胸膜炎19例、肺癌6例、肝癌2例、胰腺癌1例、胃癌2例、食管癌1例、淋巴瘤2例。还有微创组14例、胸穿组42例出院2～6个月才归因的。住院期间由于微创引流、胸水消失快、病理检查多，所以出院时的病因诊断率比胸穿组提高28%。

　　结核与肿瘤是渗出性胸腔积液的常见病因，能否尽快鉴别二者直接影响其治疗和预后。对于胸腔积液要想及早查出病因，就必须抓紧时间及早做胸膜活检后引出胸水，暴露出胸水中的“暗礁”，结合多方位的相关系列的检查筛选，其中应重视胸膜活检、纤支镜、经皮肺活检术后的病理依据，尤其是纤支镜能发现CT上发现不了的支气管内膜结核与管内小新生物。且纤支镜的开展比胸腔镜容易得多，有条件的医院可直接行胸腔镜助诊，或在上述检查不能明确病因的情况下再行胸腔镜助诊。有条件的医院还可同时开展下列19项检查，如腺苷酸脱氨酶（ADA）,血管内皮生长因子［4］（VEGF）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、胃泌素释放肽（GRP）、降钙素（CT）、血管升压素（VP）、后叶激素运载蛋白（NP）、生长抑素（SRIF）、神经特

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