胸膜活检联合微创引流酶学检测在良恶性胸腔积液中的诊断价值

　　表1  微创组与胸穿组的临床症状  (略)

　　表2  治疗15天内两组症状消失比较  （略）

　　表3  实验室检查结果  (略)

　　3  讨论

　　结核性胸水与恶性胸水的鉴别诊断一直是困惑临床医生的实际问题，结核性与恶性两大类疾病除有明确的肺结核活动病灶或原发肿瘤对胸水的病因提示外，确诊的金标准仍是痰及胸水中找到抗酸杆菌与痰及胸水中找到脱落细胞，以及胸膜活检、纤支镜、经皮肺活检相应的病理依据，就这样进行检查，还有半数的渗出性胸液不能明确病因，必须进行胸水酶系检测才能协助作出病因诊断。近13年来我院对渗出性胸液采取多方法联合酶学等19项检查，综合分析才明显提高病因诊断，住院期间微创组的病因诊断高于胸穿组28%。

　　3.1  症状鉴别  微创组与胸穿组两组的年龄相仿无可比性，而且就症状也难以鉴别，结核性8大症状与恶性的临床症状也差不多，典型的结核中毒症状现在很少见，单从症状角度来鉴别的确困难，但经过综合治疗(包括抗结核)2周，结核性的发热、胸痛乏力较恶性改善快，而恶性的乏力反而有加重趋势。微创引流不管是结核性还是恶性，由于早期胸水引出消失快(平均6.9天)，所以咳嗽气促较胸穿组(平均11.5天)改善快，渗出性胸液的临床症状在病因学方面仅做基本参考。

　　3.2  实验室与机械检查的鉴别  渗出性胸腔积液的一系列实验室与机械检查，在病因诊断方面起着决定性的作用，多项检查定能提高病因诊断率，本院自20世纪90年代开展19项检查比80年代6项的阳性提高30%左右。住院期间微创组由于开展胸膜活检、纤支镜、经皮肺活检，病因的阳性（86%）比胸穿组（58%）高28%，两者差异有显著性（P<0.05）。尽管只提高28%，但却是经过13年的共同努力才取得的，来之不易。

　　3.2.1  胸水中恶性指标的观察  癌胚抗原(CEA)的血清正常值<15ng/ml。CEA是最具有特异性的癌胚蛋白之一［1］,也是目前应用最广泛的肿瘤标志物之一。有研究表明，17.8%的肺癌病人CEA高于正常设定值，CEA升高的程度与肺癌病灶的广泛程度有关，一旦出现恶性胸水可判断为肿瘤晚期，不宜手术。本文两组38例恶性胸水中有13例升高18～31ng/ml，平均26.1ng/ml，其敏感性31.5%，同时血清值也不同程度的增高，1个月后复查仍高。而结核性162例胸水中仅5例升高16～21ng/ml，平均19.5ng/ml，同时查血清值均正常，1个月后复查也是正常的。对病初升高者应警惕，进行血清与胸水值比较，动态观察更有临床价值。胸水铁蛋白(SF)的血清正常最高值<240ng/ml。肿瘤细胞具有较强合成SF的能力，有研究表明，胸水中SF<100ng/ml为漏出液，>200ng/ml为渗出液，>500ng/ml警惕恶性，>1000ng/ml基本是恶性。本院最高限值仅测到500ng/ml，本文两组38例恶性胸水中11例升高到460～≥500ng/ml，平均≥486.6ng/ml，其敏感性28.9%。而162例结核性中仅有5例升高到248～≥500ng/ml，平均344.3ng/ml。本文虽然没有测出最高值，但恶性胸水的均值明显高于结核性(P<0.05)，有参考
价值。胸水中甲胎蛋白(AFP）血清正常值<25ng/ml。AFP是原发性肝癌诊断的重要肿瘤标志物，50～200ng/ml应警惕肝癌，210～500ng/ml基本是，>500ng/ml可诊断。本文两组38例恶性胸水中有3例升高200～390ng/ml，肝脏CT增强扫描助诊原发性肝癌的可能性很大，而162例结核性无一例升高，特异性很强，有鉴别意义。胸水中微球蛋白(β2-MG)，血清正常值<2880ng/ml。排除肾功能不全胸水中>3000ng/ml应警惕淋巴瘤骨髓瘤，本文两组38例恶性胸水中有6例升高3100～4600ng/ml，平均值3861ng/ml。其中有4例高度怀疑淋巴瘤，而162例结核性中
无一例升高，有鉴别意义。胸水中糖蛋白(Ca19-9)，血清正常值<40ｕ/L，

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