节镜手术［3～5］。如果患者需同时行正颌手术，那么关节镜手术是在正颌手术前或同时或于其后进行，这个问题尚在探讨之中。Moses［5］等认为若患者关节出现严重的退行性改变但无明显症状，则在正颌手术后再处理关节问题，这是因为关节无明显症状，正颌手术引起关节改建、关节形态改变和负荷改变，正颌手术后行关节镜手术有助于稳定髁突-关节窝关系，防止进一步产生关节内错乱；若正颌手术包括下颌骨手术（如升支垂直截骨术和升支矢状劈开截骨术），需在关节镜治疗和物理治疗1月后进行；若手术仅涉及上颌骨和颏部，可以同时完成关节镜手术和正颌手术。 手术前应进行详细的临床检查、关节影像学检查及实验室检查［3～5］。影像学检查包括X线平片（薛氏位摄片）、关节造影，有条件可行CT和MRI检查。Nitan［18］认为MRI与关节造影相比较，更能清晰地显示关节盘的位置形态，而关节造影有利于显示髁突的骨质改变。
关节镜手术后一般于术区置加压敷料24h，嘱患者进软食，以减轻关节负荷。术后24～36h开始物理疗法，物理治疗至少持续1月。同时嘱患者术后立即戴用原有的牙合垫。牙合垫1月内24h戴用，而后仅在晚上戴用，数月后停戴。牙合垫可作为支撑器保持关节间隙，减轻压力，缓解疼痛，对抗疤痕收缩，避免损伤关节盘及产生关节再粘连［4～8，19］。
嘱患者于术后一周及一月复诊，每隔一月复诊一次。若无明显的症状出现，半年后每两月复诊一次。如有必要，复诊时可重新进行影像学检查，并结合临床检查，与术前情况对比，进行疗效评估。如果术后出现并发症或症状重新出现，嘱患者及时复诊，重新进行检查。
3 并发症
关节镜手术常见的并发症有面神经暂时性瘫痪、关节内出血、毗邻结构损伤、感染等［1～8］。Moses［20］和Preisler［21］等均报道了关节穿刺过程中的动静脉瘘，多见于颞浅动静脉。另有报道关节镜手术引起短暂或永久的听力丧失、三叉神经受损、甚至发生硬脑膜外血肿，Chossegros［22］等报道了手术引起的颞下间隙感染。McCain［23］等报道关节镜手术并发症的发生率约为4.4％。总之，关节镜手术很少引起严重的并发症。通过术者熟练的手术技巧，加之器械的不断改进，并发症是可以预防的。
4 疗效评估
McCain［23］等在6年间对12个关节治疗中心的3069位患者进行关节镜手术。这些患者术前诊断分为六类：内错乱伴锁结1368例（44.6％），内错乱伴疼痛性弹响780例（25.4％），骨关节炎556例（17.7％），关节运动度过大146例（4.8％），纤维性关节强直116例（3.8％）和关节痛103例（3.7％）。6年后的回顾性研究发现，91.6％患者有良好的运动度，91.3％患者疼痛有明显缓解或较明显缓解，90.6％患者饮食类型由软食改为普食，92％患者自觉手术效果良好。Clark［24］等对18位内错乱伴锁结患者关节镜手术后进行二年随访，发现所有患者二年后张口度平均增加1.3cm，疼痛减轻57％，颌运动功能平均改善67％。术前后改变均具有显著性差异。Stegenga［25］等通过临床对照
试验比较骨关节炎和内错乱的关节镜治疗和保守治疗之间的差异，发现关节镜手术组较保守治疗组疼痛缓解更明显，运动度改善更显著，两组间的临床检查结果存在显著性差异（P＜0.01）。许多学者认为关节镜手术的近期疗效是令人满意的，远期疗效有待观察。 Moses［5］等认为关节镜术后症状改善的原因在于关节内炎症组织的去除及关节盘活动度增加有利于支持组织过度负荷的防止、滑膜炎症的消退、囊内压力缓解与肌紧张松驰等。灌洗松解术对多数不可复性盘前移引起的疼痛和锁结关节有一定的疗效。但通过术后的关节镜检查发现，关节盘的位置并非如想象中的回复至生理位置而是仍处于前置位。这一发现引起了许多学者对关节盘位置在症状发生发展中所起作用的争论［26］。
White［6］等对100例关节镜术后患者随访后认为，若最大张口度无改善，疼痛无缓解，功能无增进则预示着手术失败，需要进行再次关节镜手术或开放性关节手术。然而目前认为需要进行再次关节镜手术并不意味着前次手术的失败，而应将再次的手术看成是关节疾患整体治疗的延续。再次的关节镜手术或开放性关节手术一般于前次手术6个月后实施。
5 小结：经过十余年的工作，关节镜在颞下颌关节紊乱综合征的诊断和治疗中得到了广泛的应用。关节镜手术总体近期疗效是令人满意的，相对于开放性关节手术，具有创伤小、手术时间短、并发症少等优点，又可在局麻下实施，患者较容易接受。目前主要的工作多为关节上腔手术，但已有不少学者在尝试进行下腔手术的可能性。关节镜
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