颞下颌关节镜手术进展

　　1975年，日本学者Ohnishi首先报道了关节镜在人类颞下颌关节的应用。随后的十几年，国内外学者运用关节镜对颞下颌关节紊乱综合征（TMJDS）的诊断和治疗作了大量的动物实验及临床研究。伴随着颞下颌关节镜的不断改进和操作器械的日益精巧，对TMJDS的关节镜下直视手术方法日新月异。以下对关节镜手术的几种主要方法进行综述。

　　1 常用术式

　　1.1　粘连松解、灌洗和清除术［1～11］　关节镜直视下通过刀、剪、探针等进行关节腔内的各种纤维性粘连、纤维条索等的锐性或钝性分离，并通过流入／流出装置，进行冲洗引流，冲出剥离的纤维物。此法亦可用于外伤造成的关节腔内出血，直视下捣碎血凝块，清除积血，冲洗引流，并注入有关药物，减轻关节内损伤。本方法对各种原因引起的张口受限和锁结有一定的疗效。通过冲洗松解，消除关节腔内粘连及滑膜炎症，减轻关节内负荷，使疼痛和张口运动得到改善。有报道应用本法对滑膜软骨瘤病进行处理获得成功［9］。

　　1.2　关节盘复位固定术［12，13］　适用于可复性或不可复性关节盘前移、慢性髁突运动过度等病例。先平行于盘前缘切除部分关节囊，切除深度不超过5mm，使盘前带能运动自如；配合手法复位，用钝直探针沿着关节盘的外形轮廓推关节盘向后内侧，同时维持髁突于前、外侧位置，并保持关节盘于回复位置；通过特殊制作的空心针管穿过关节盘到达上腔，穿入缝线，于上腔将缝线拉于皮外，使关节盘处于回复位置，打结固定。本法效果明显，缝线于术后2～3周拆除。

　　1.3　关节内软组织激光凝固及电凝固术［12，14］　电凝固术是指利用双头烧灼电探头烧灼感染的滑膜及切除多余的组织块。Hendler等报道了将钬：钇-铝-石榴石激光（Holmium：YAGLaser）应用于关节镜手术。Hol：YAG激光辉度大，水吸收率小，波长足够通过石英光学纤维。关节镜直视下，Hol：YAG激光由石英纤维导入，通过无接触形式，切除粘连和纤维化，雕刻软骨，快速止血，并使破碎撕裂的滑膜组织和纤维软骨汽化。有证据表明，当输出功率为0.8J，脉冲率为10Hz时，YAG激光具有充分的切除作用而无过多的热破坏，因此YAG激光烧灼凝固相对而言是安全的。烧灼凝固法可用于盘前移病例盘后纤维的烧灼，使盘后区疤痕化，防止前移复发。

　　1.4　滑漠下硬化剂注射术［15］　多用于治疗习惯性颞下颌关节脱位。用改良注射针于关节上腔后壁滑膜下注射5％鱼肝油酸钠，一般分2～3点注射，每点注射总量不超过0.5ml，注射深度不超过0.5cm。本法既能增加关节囊后部组织张力，又可减轻关节腔内组织的损伤，而关节囊后壁张力增加，又可限制髁突过度前运动。

　　1.5　磨刨性关节成形术（abrasive arthros-copy）［4～8，16］　对关节内软骨表面凹陷、破碎粘连、软骨剥离、骨赘等，可在直视下锉平、刨除、冲洗，并注入皮质激素，保护关节面。还可通过关节盘穿孔对其下的髁突骨质进行修整。

　　以上所述的各种术式并非孤立存在的。对某一关节疾患可同时选用其中几种方法，如不可复性盘前移引起的锁结，可先行粘连松解、冲洗，盘后区烧灼，然后进行盘复位固定，必要时还可行硬化剂注射。因此严格说来，以上的几种方法是一次手术中的几个步骤。但在选用时需注意某种方法的特殊性，如上腔狭小的关节，盘复位固定术不太适用，因为手术操作不方便，易引起医源性损伤。

　　由于关节下腔比较狭窄，各种器械进出不便，因此手术操作多在关节上腔进行，前述的各种术式均指关节镜上腔手术。随着关节镜上腔手术的不断发展，人们对关节下腔的关节镜应用愈加关注。Kondol［17］等报道使用超细关节镜对30个新鲜头颅关节下腔进行关节镜检查，比较镜检和活体解剖结果发现诊断的准确率为57％，大部分假阴性诊断发生于关节的外侧部位，镜检中仅有一例关节发生医源性损伤，说明关节下腔诊断的准确率与上腔相近，用超细关节镜进行下腔诊断无明显的医源性损伤。纵观关节上腔的关节镜手术发展，先是镜检诊断而后进行镜下手术，因此我们可以展望，在不久的将来，由于器械日趋精致，操作人员的大量实践，实施关节下腔关节镜手术并非是不可能的。

　　2 适应症、手术时机及术前准备、术后护理

　　关节镜手术适用于各种关节内错乱如粘连、可复性或不可复性盘前移、滑膜炎、骨关节炎、关节囊松驰等病例。一般经保守治疗（理疗、局部封闭、牙合垫治疗等）6个月，症状无明显缓解，才考虑关

[1] [2] [3] 下一页