胸腔微创引流配合腔内注入尿激酶治疗结核性胸腔积液
摘要 目的：通过对结核性胸腔积液两组不同方法的治疗、观察并研究其作用机理探讨其最佳治疗方法。方法：结核性胸腔积液病人81例，随机分为治疗组及对照组治疗组采用微创引流配合腔内注入尿激酶治疗结核性胸腔积液，对照组采用传统抽液方法，各组分别配对比较结果治疗组疗效明显优于对照组，结论：胸腔微创引流配合腔内注入尿激酶治疗结核性胸腔积液疗效显著更具安全性可靠性。
关键词 胸腔微创引流 尿激酶 结核性胸腔积液
胸腔积液是临床上较常见的病症。其治疗多主张反复间断抽放胸液，以每周抽放2～3次为宜。但反复胸穿加剧病人痛苦，胸水亦难以抽尽，且常有并发症等不足，如果治疗不当，胸液中的纤维蛋白粘附于胸膜表面，造成胸腔内分隔、包裹，致使胸液引流不畅，最后机化而造成胸膜肥,钙化，致使病程延长、心肺功能受损。及时彻底清除胸液及胸液中的内含物(尤其是纤维蛋白)，即能缩短病程，避免心肺功能受损。我们采用胸腔微创引流术配合腔内注射尿激酶的方法治疗结核性胸腔积液取得较好的疗效。现将治疗体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组81例，均根据临床症状、体征、胸部X线片及胸水检查确诊。将81例患者随机分两组，对照组40例，男21例、女19例，年龄17～62岁；治疗组41例，男24例、女17例，年龄16～69岁。
1.2 治疗方法 对照组给异烟肼0.3g、利福平0.45g、吡嗪酰胺1.5g、强的松30mg，每日口服1次；胸腔穿刺抽液800～1000ml／次，每日或隔日1次。治疗组的药物治疗同对照组，均行微导管引流，采用深静脉穿刺针1套，一次性引流袋1套。患者骑跨于椅上，根据体征、X线或B超定位，常规消毒后，局部麻醉同时吸穿刺针，证实液体存在，拔出穿刺针。用深静脉穿刺针，按原位和穿刺深度进入胸腔，抽吸胸液流出后，左手固定穿刺针，右手从穿刺针尾部送入导丝，待进入胸腔后再缓缓退出穿刺针。通过导丝向胸腔内置入深静脉导管并退出导丝。以病人胸壁厚度及胸水多少确定导管进入胸腔深度，一般90~150 mm(导管上有刻度)。见胸液外流，连接一次性引流袋，调节引流袋调节器控制引流速度，使胸液缓慢引出，记录引流量。固定导管于胸壁上，持续引流过程中，患者可取半卧位、平卧位等其它舒适体位，保持引流通畅。待胸液放尽后(如为大量胸腔积液则每次放液量不宜超过1000ml)，胸腔内注入尿激酶10万IU+0.9%NS50ml，注药后转动身体。所有患者治疗前及治疗后2周拍胸片、做B超检查，了解胸液吸收情况，3个月后观察比较胸膜肥厚粘连情况，统计患者住院天数。2 结果 组别 例数 住院天数 胸膜粘连肥厚(例) 胸液完全吸收 不良反应及并发症 对照组 40 27±9 31 29 [HT8.,4.5]5例胸膜反应2例气胸 治疗组 41 19±6 9 39 无 3 讨论 结核性胸腔积液的治疗，关键在于早期、彻底放液，以防止由于胸液积聚时间过长造成胸水中纤维蛋白沉积、脏壁层粘连、胸膜肥厚等发生。对结核性胸腔积液采用微导管引流，可以一次性排净胸腔积液(少数为2次)，引流全过程保持持续、缓慢(引流时间明显长于对照组)，匀速使胸腔液体逐渐减少，既减少了反复胸腔穿刺的次数，又不会导致肺组织因抽液过快而负压陡减致血液灌注陡增而诱发急性肺水肿。微创引流时，患者可讲话、咳嗽、正常呼吸，而无肺损伤之虑，无需水封瓶引流，可随意转动体位。而常规的穿刺抽液呈间断、不匀速状态，首次抽液量有较大的限制，且间隔时间长，为2~3 d /1次，造成胸水蛋白在胸腔的停留时间延长，胸穿次数增加，胸膜损伤机会增多，因而胸膜肥厚及气胸、胸液感染等并发症相应增多。且结核性胸腔积液中含有纤维蛋白，纤维蛋白易沉积于胸膜，形成“纤维素苔”，充当炎症细胞的趋化物，影响血管通透性，促进成纤维细胞粘附和增殖，产生胶原蛋白、粘多糖，且由于“纤维素苔”堵塞胸膜上的淋巴管孔，阻滞胸液吸收，致胸液粘稠、引流不畅使胸膜肥厚、粘连、包裹，易形成小房，结核菌在胸液中大量繁殖，抗结核菌药物难以渗入其中发挥作用。本治疗组中所使用的尿激酶属第一代溶栓剂，能非特异性地将纤溶酶原激活成纤溶酶，激活的纤溶酶可降解纤维蛋白。故注入尿激酶后纤溶酶降解了胸膜腔中的纤维蛋白，从而降低胸腔积液的粘稠性，清除胸膜粘连及分隔，增加了胸液引流量，使肺得以重新复张，更有利于病灶的恢复。
参考文献
1.叶任高，陆再英.内科学.第六版.北京:人民卫生出版社，2004；110
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