别属于5个分类学上的不同组别：龟分支杆菌和脓肿、偶然分支杆菌及第3型生物变种复合型、耻垢分支杆菌，其中偶然分支杆菌占84％，龟分支杆菌占11％，其他占5％［2］。对8起心脏手术后暴发感染（来自45例胸骨感染、25个被污染猪瓣膜、2个静脉移植处伤口、1个人工瓣膜心内膜、3份猪瓣膜分离物、4份其他分离物），通过多位点酶基因型、质粒轮廓和表型分型以及对重金属和抗生素的耐药性分析揭示，每起暴发事件的菌株基因表型各不相同，5起含1株以上表型不同的细菌［1］。最早于1976年在北卡罗来纳州发生一起心脏术后19例胸骨感染，同年在科罗拉多州发生病例较少的类似暴发事件，稍后在多个地方发生人工猪心瓣膜移植后的感染，曾经怀疑系手术用材料骨蜡和人工瓣膜的污染所致，但未得到证实。Wallace等［2］根据NTM暴发流行细菌分型的多样性和每起暴发甚至同一起暴发事件菌型的不一致性以及地理分布的区域性特点，认为感染来源于局部环境特别是水的污染，而不可能是商品化的手术器材本身的污染。一个难以解释的事实是快速生长NTM术后感染虽然在其他外科手术后亦有发生，但60％以上的病例见于心脏外科和隆乳整形术后。不过在得克萨斯的一起心脏术后感染调查发现该医院系用自来水制冰来冷冻心脏麻痹溶液，从溶液和手术剪刀均分离到NTM。而在一起用龙胆紫溶液作皮肤标记的隆乳术后龟分支杆菌感染事件的调查，从库存龙胆紫溶液亦分离到同样细菌，怀疑污染来自调配试剂时所用的蒸馏水。因此，污染来自环境，而某些外科操作及其相关过程的传统或习惯性不规范做法可能是不同类型手术NTM暴发感染出现差别的重要原因。90年代以来应用脉冲凝胶电泳法检测DNA限制性大片段（large restriction fragment，LRF）对暴发流行的保留菌株进行分子流行病学研究进一步揭示，环境水中的分离株与致病菌株之间具有同源性。此法较质粒分析或其他表型分析法更可靠和方便，因为快速生长NTM菌株有半数缺少质粒［3］。 3.易感人群和相关危险因素：在哥伦比亚暴发流行中采用病例对照多元回归研究显示，男性、年龄＞10岁、多次注射和皮下注射是发病的相关危险因素。而心脏手术后胸骨感染的病例对照研究却未发现特别危险因素，比较3位手术医师，其中1位属感染高发危险对象，调查仅发现该医师应用骨蜡量大。事实上后来并未证明骨蜡系污染源。在器官移植或其他接受免疫抑制剂治疗者发生快速生长NTM感染甚至播散性感染屡有报告，但未发现暴发流行。在晚期AIDS患者好发结核和NTM感染，后者以鸟-胞内分支杆菌最常见，但未有AIDS患者NTM医院暴发流行，相反1984～1994年间却有8起AIDS患者结核分支杆菌医院感染的暴发流行。对其原因尚缺少研究。
三、NTM医院感染的预防和控制
NTM是广泛存在于土壤、水和空气尘埃等的环境微生物。快速生长NTM医院感染的主要传播途径是接触感染，源于医用物品和器械污染，而水中的NTM是污染的主要来源。包括自来水、饮用水和蒸馏水在内的各种水都可以有这些条件性致病微生物的存在。有研究证明商售蒸馏水中偶然分支杆菌和龟分支杆菌可以繁殖，达到104～106细菌/ml水平，存活时间可以长达1年，仅在数量上稍见减少。曾发生过因病房制冰机用水偶然分支杆菌阳性而出现患者痰中该种细菌暴发定植的事件。内镜快速生长NTM污染和体内定植（“假感染”）亦有发生。与结核分支杆菌不同，NTM在自然界的广泛分布，特别是在水中的“正常”存在，给预防和控制工作带来了更大难度。
预防和控制NTM医院感染的中心环节是消毒灭菌。2％戊二醛是杀灭分支杆菌的常用消毒剂。但近年发现耐戊二醛、在自动消毒机器中细菌生物被膜形成以及戊二醛过敏等使它的效果和应用受到限制。据研究一种称为
Sactimed-I-Sinald的碱性聚胍类化合物与戊二醛联合对分支杆菌有协同灭菌作用［5］。有报告稳定性缓冲过乙酸溶液用于纤维支气管镜消毒能有效杀灭分支杆菌，有待进一步研究。除了发展新的消毒剂外，消毒灭菌涉及许多环节，包括使用消毒剂后以自来水或蒸馏水冲洗可能造成二次污染，因此有人采用灭菌水冲洗以防止再污染。医疗器械设计要便于消毒灭菌，如Physio-control公司200型慢性腹膜透析机即是由于设计上的缺陷，液体引流系统不能完全接触甲醛消毒剂，曾造成两起龟样分支杆菌腹膜炎感染暴发。1976年曾发生商售人工猪心瓣膜偶然分支杆菌污染事件。故对医疗器械设计及其卫生学上一页 [1] [2] [3] 下一页
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