非结核分支杆菌医院感染的暴发流行

非结核分支杆菌医院感染的暴发流行

中华结核和呼吸感染 2000年第5期第23卷 专题笔谈

作者：何礼贤

单位：何礼贤（200032 上海医科大学附属中山医院肺科）

　　非结核分支杆菌（NTM）虽然早在Koch发现结核分支杆菌后不久即被注意到，但其病原学意义于本世纪50年代初才被确认。而NTM作为医源性感染或医院感染病原体的报道则始于1973年。因为散发性NTM医院感染病例报道零星分散，且多语焉不详，有的难于区分医院感染抑或社区感染，故文中仅讨论NTM医院感染的暴发流行。

　　一、NTM医院感染暴发事件概况

　　在医院包括门诊部（室）内由于诊疗操作或其他原因短期内发生3例以上同类感染是为医院感染暴发流行。自70年代中期至1996年国外文献至少有25起NTM医院感染暴发事件，病例数600以上，每起3～298例不等，均属快速生长NTM，尤以龟分支杆菌及脓肿分支杆菌更常见。绝大多数为手术或其他诊疗操作后的创口感染，但也有透析后的败血症（14例）、肿瘤患者静脉导管相关性败血症（4例，其中2例伴复合菌败血菌）、心脏人工瓣膜心内膜炎（4例）和播散性NTM病（7例）等严重感染。所涉及的手术和操作主要为心脏手术（人工瓣膜置换术、冠状动脉旁路术等）、隆乳及面部美容术、眼耳鼻喉科操作、血液及腹膜透析、留置静脉导管、肌肉和皮下注射、肌电图电极置入等^［1-4］。多数报道其治疗和结果不详，但4例人工瓣膜心内膜炎患者均告死亡。暴发事件报道以美国最多，从文献可以看出这可能与其监测及研究工作比较系统和深入有关，并不一定说明实际发生率高。亚洲菲律宾曾有一起白内障术后巩膜切口的偶然分支杆菌感染（3例）。1996年中国台湾报道3年期间22例快速生长分支杆菌（龟分支杆菌19例、偶然分支杆菌3例）角膜炎，至少有2例与手术有关。暴发事件患者数最多一起发生在南美哥伦比亚，在波哥大接受所谓“生物能学”（bio-energetic）治疗、皮下或肌肉注射利多卡因的667例患者中，被随访到的298例发生皮肤龟分支杆菌感染，232例中记录到655处病灶，数目1～9处不等（中位数2），病灶类型包括小结（占78.4％）、脓肿（42.2％）、瘘管（24.1％），没有区域性淋巴结肿大。应用克拉霉素治疗（1.0 g/d），该文献报道时有69.4％的患者开始治疗15～60 d^［4］。总疗程和治疗结果未见有后续报道。因此，可以认为该次暴发事件在患者数和病灶数量上超过我国深圳脓肿分支杆菌引起的医院感染暴发事件，从病灶类型来看似较深圳事件为轻，是因为它仅是由于皮下或肌肉注射操作所引起（深圳事件则系手术切口污染所致），而它的资料的不完整性和单一治疗恰恰反映了其重视程度和对治疗的把握不够。

　　二、NTM医院感染暴发的流行病学特点

　　1.地理和季节分布：NTM医院感染暴发事件主要见于太平洋和大西洋沿岸国家，如美国、墨西哥、哥伦比亚、英国、中国等。令人费解的是，一些海洋型国家如日本NTM亦颇流行，估计其患病率为1.5/10万（美国1.5～2.7/10万），但未见有NTM医院暴发感染的报道。据Wallace等^［1］总结的8起心脏手术后NTM暴发感染事件中美国有7起，主要分布在南部沿海地区（北卡罗来纳州2起，其余发生在得克萨斯州、科罗拉多州、亚利桑那州等）。根据实验室分离的NTM菌株来源资料分析，隆乳术引起的NTM感染亦大多集中于5个南部沿海州，其中以得克萨斯州和佛罗里达州最多，分别占57％和23％。在哥伦比亚事件中患者亦多为大西洋沿海或近海地区的居民。NTM医院感染事件的分布与NTM的地域特征是一致的。季节分布上在北半球包括近赤道的哥伦比亚均以春季发生最多^［4］。如较早期的2起心脏术后胸骨伤口NTM感染共23例集中在2～5月，而以3、4两个月为高峰。哥伦比亚事件发病时间长达10个月，但其高峰是2～5月的每月第4周。

　　2.病原体和感染来源：迄今NTM暴发流行的病原学研究均表明为快速生长细菌。从隆乳术后感染收集到的菌株鉴定分

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