关于胰岛 细胞胰岛素分泌功能评估的一点意见

李光伟  中华内分泌代谢杂志 1999年第3期第15卷 专论

　　【编者按】　如何正确评估胰岛β细胞分泌功能是一个临床上极为重要的问题。本刊上期述评中邓尚平教授提出了应该重视在检测IRI时，在不同人群中(如NGT、IGT及DM病人)存在着很大的胰岛素原干扰。他建议为正确反映胰岛β细胞分泌功能最好采用测定特异性胰岛素或C肽。文章发表后，收到了李光伟教授的“一点意见”(详见本文)，他特别强调要注意调整胰岛素抵抗影响的问题，认为“不如此会得出错误结果”。这些都是值得重视的看法。大家能热烈地表达自己的学术见解，这本身是一种值得欢迎的好现象。正确评估胰岛β细胞功能看来很多医师都有自己的经验和观点，本着百家争鸣的原则，我们欢迎大家从不同角度一起参加讨论，使正确评估胰岛β细胞分泌功能能够有一个比较深入全面的看法。

　　β细胞胰岛素(INS)分泌功能对糖尿病(DM)诊断、分型、治疗和预后估计甚至预测高危人群将来是否发生糖尿病均有重要参考价值，其评估不仅受临床医师也受研究者重视。胰岛素钳及微小模型(即FSIVGTT)技术是评估β细胞功能的可靠方法，但需取血数十次，昂贵费时大大限制了它们的实际应用。多年来常以糖负荷或药物刺激后的胰岛素分泌水平、曲线形态或胰岛素、血糖(PG)比值〔胰岛素分泌指数INS/PG，20×FINS/(FPG-3.5)或ΔINS/ΔPG〕来评估机体的β细胞胰岛素分泌功能。在长期的实践中人们确信如果使用得当，这些指数有相当的参考价值。但　也发现使用不得当会出　现误判。以著名的Homa Model中的20×FINS/(FPG-3.5)为例，Haffner已经证明直接以此公式判定的墨西哥裔美国人糖耐量低减(IGT)人群的β细胞功能比正常糖耐量(NGT)还要好(298.3及257.4，P＜0.001)，而实际上在IGT人群β细胞功能损害十分明显，有些已接近初诊糖尿病。只有调整胰岛素抵抗的影响后才能较为客观地揭示此人群β细胞功能受损的本来面目(NGT，IGT人群分别为252.6及275.6，P＜0.001)。原因很简单，胰岛素分泌水平受胰岛素抵抗和β细胞功能的双重影响。轻度胰岛素抵抗即可引起较大幅度胰岛素分泌以维持血糖不升高或仅轻度升高。IGT者常有胰岛素抵抗，胰岛素水平高于NGT较多，血糖仅轻度升高，其INS/PG，20×FINS/(FPG-3.5)，ΔINS/ΔPG值高于NGT是预料之中的，但这种影响却掩盖了该人群以这些比值评估的β细胞功能受损程度，所以出现上述“IGT者β细胞功能好于NGT”的怪现象。因此专家们强调应用这些公式评估β细胞功能时必须调整胰岛素抵抗的影响，不如此会得出错误结果。这样使用之后在DM流行病研究中应用取得了不少重要结论。以OGTT胰岛素曲线下面积判定β细胞功能也会出现类似情况。只有在胰岛素抵抗水平相当的人群，“胰岛素曲线下面积”才对评估β细胞功能有参考价值，如临床医师在2型DM人群中所做的那样。

　　但由于胰岛素放免测定的可比性较差，使各实验室结果比较较为困难，实验室测定误差及与胰岛素原(proinsulin,简称PI)的交叉反应均不能满意地解释多次测定的差异。因此，美国糖尿病学会最近又建议各实验室测定结果与同一参考系做线性回归，使胰岛素测定标准化以改善和保证涉及胰岛素水平的研究质量。

　　特异性胰岛素(简称I)及胰岛素原测定的开展进一步开阔了人们的视野，在这一方面又提出了新的问题。一些作者发现，RIA测定的胰岛素(简称IRI)中有一部分并非是胰岛素而是PI。因此人们怀疑以IRI测定的胰岛素(包括由此推算的胰岛素敏感性及β细胞功能)的临床应用价值是理所当然的。于是学者们在研究中通过对研究对象的限定，以尽可能减少PI的干扰(如在NGT，IGT中PI仅占总IRI的7～10%，远远低于DM中的28%)。若在同一研究中仅包括NGT和IGT和不包括DM病人，则可很大程度上排除PI对胰岛素敏感性计算的干扰。关于以PI/IRI，PI/I，PI/C肽等测定β细胞功能的可能性，有人认为这类比值高可能显示β细胞功能差，但一些资料已显示出这类指标的缺点。Haffner等多达600例的资料中，空腹PI/IRI，在NGT，IGT，DM人群分别为6.8%，9.9%及28.1%，显示NGT≈IGT＜DM。但OGTT 2小时PI/IRI分别为8.5%，9.1%及2.6%，显示NGT=IGT＞DM。应当说，糖负荷后更加暴露β细胞胰岛素分泌功能的缺陷，但该文糖负荷后PI在NGT，IGT，DM分别上升4倍(7.9:33.3)，5倍(13.8:67.4)及下降80%(55.0:10.6)，从IGT→DM反明显下降，后者仅为IGT的1/6，NGT的1/3，结果糖尿病组PI

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