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当前胰岛素敏感性评估及胰岛素抵抗研究中的某些误区 |
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李光伟
1988年Reaven提出胰岛素抵抗综合征(即syndrome X)，此后出现了世界范围的大讨论。在此前20年，有些学者虽已发现原发性高血压，进行性糖耐量低减、脂类代谢紊乱、男性型脂肪分布、高尿酸血症常易出现于同一个体或同一家族，且常与冠心病发生有关，但这些表现之间的相互联系及交互影响却被忽略。
我国不少学者于1990年始就投入了这场热烈的大讨论，迅即于1993年5月在重庆召开了“全国高血压、冠心病与糖尿病专题研讨会”。这次会议极大地推动了我国在胰岛素抵抗方面的研究，会议及随后的研究成果以中国人的资料丰富了世界范围此领域研究的内容，同时也深化了我国医生对高血压、冠心病、糖尿病发病机制及相互关联的认识，强化了早期诊断、早期预防的信念，取得了可喜的成绩。
新研究领域的开拓也出现了某些值得注意的问题，笔者认为，这些问题不解决可能会妨碍这一领域某些研究的健康发展。问题主要表现在：
一、研究对象选择不合理
胰岛素抵抗的自然病程大致可分为两个阶段：早期的胰岛素抵抗，伴有代偿性高胰岛素血症，这种高胰岛素血症诱生一系列代谢紊乱；晚期的胰岛素抵抗可伴有严重β细胞分泌胰岛素功能衰竭、胰岛素缺乏的种种后果及重要脏器病变的表现。因此选择早期病例，尤其是人群调查中发现的新病例往往会取得较合理的结果；而晚期的病例，尤其是在医院中多年就诊的晚期病例，因受许多药物治疗及重要器官功能障碍的干扰，其结果往往出现偏差。不幸的是许多研究恰恰是选择数量很少的医院病例，就轻易做出结论。这种“研究”的结果极可能出现偏差，加之医院选择病例较容易，就出现了大家做同样的题目，犯同样的错误的情况。
二、胰岛素敏感性评估方法使用不当
正常血糖胰岛素钳夹技术为举世公认的测定胰岛素敏感性的金指标，它以同时输入外源胰岛素及葡萄糖的方法避免了“内源性胰岛素缺乏”(如在糖尿病病人)及“低血糖”(如在胰岛素耐量试验中)对胰岛素敏感性测定的影响，成为在糖耐量正常、糖耐量低减及糖尿病人群均可信赖的技术，而除此以外的任何胰岛素敏感性评估方法，包括著名的公认的微小模型分析法都不能与之相比拟。
正常血糖胰岛素钳夹技术在胰岛素敏感性测定研究中起到了公认的带头作用。但由于种种复杂的情况，少数病例研究的结果必须在普遍人群中证实才能推广使用。由于其昂贵费时，历史已证明它不可能成为规模较大人群研究中实用的武器，而在此领域必须让位于一些较为简便、经济的评估方法。这就是为什么自正常血糖胰岛素钳夹技术问世以来，人们不断呼吁寻找适合流行病学研究的简单的胰岛素敏感性指数，为什么近20年有近20种指数陆续显露头角的原因。实践证明了这些相对简单指数的合理利用的巨大价值，尤其是空腹胰岛素倒数(1/FINS)在许多重要群体研究中证实了正常血糖胰岛素钳夹技术的重要结论。但这些指数中有些因为明显的缺陷未能流行，有些在不断地修正之中。因为这些指数无不是由血胰岛素测定及血胰岛素与葡萄糖关系(包括葡萄糖、胰岛素比值或乘积)中推定胰岛素敏感性，而无论单纯的胰岛素浓度，还是胰岛素与葡萄糖的关系又都受到胰岛素敏感性及胰岛素是否缺乏的双重影响。如此，这些指数中哪一个拒绝“胰岛素缺乏”影响能力较强，测定又较为简单，这个指数就越有普遍应用的价值。
这就存在着一个“择优”选用及在使用同一指数中的“扬长避短”问题，择优就是选公认可靠的指数，如在少量病例研究中，若有条件应使用正常血糖胰岛素钳夹技术。在用微小模型分析法这个公认的又一指数时，选用最新修订的(如静脉给胰岛素法)经正常血糖胰岛素钳夹技术证实可靠又取血次数较少的(但不低于14次)那种［1，2］。如人数很多，特别是基于人群调查的研究，取血次数多不太可能，则可选用1/FINS或空腹血糖与空腹胰岛素乘积的倒数［1/(FPG×FINS)］这些只涉及空腹值的指数，而且在选用1/FINS时不宜涉及糖尿病人群，在选择1/(FPG×FINS)时，如涉及糖尿病病人也最好选人群调查的初诊糖尿病病人，不宜选β细胞功能极差的糖尿病病例。使用这些简单指数的重要的先决条件就是准确的胰岛素测定，如空腹胰岛素在5 mU/L以下往往差之毫厘，谬以千里，要避免在研究中涉及这类人群。测定药盒质量要高，而且应做重复测定取均值以确保准确。实验室测定没有这些保证，则不宜做这类课题的研究，以免导致错误结论。Caro［3］提倡的FPG/FINS[1] [2] 下一页
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