食管癌术后乳糜胸的预防和治疗

牛清华　张继新　李庆

　　食管癌术后乳糜胸是术中损伤胸导管所致，如不及时有效的处理，常导致呼吸循环功能紊乱危及生命。近年来许多作者主张预防性结扎胸导管以预防乳糜胸的发生［1，2］。一旦发生乳糜胸，多数作者认为再次手术结扎胸导管仍是一果断有效的方法［3］。我们在1985年1月～1999年6月共手术切除胸中、胸上段食管癌386例，术中均预防性结扎胸导管，术后发生乳糜胸4例，发生率为1.04％。

1　资料与方法

　　本组4例均为男性，年龄46岁～59岁。肿瘤长度4cm～6cm，均位于主动脉弓附近。肿瘤与周围组织粘连紧密，分离困难。术后3d～5d胸腔引流仍在500mL～1200mL。患者表现精神差、神情淡漠、体温正常或不升(37℃以下)。引流液除1例是典型的白色牛乳状液体外，其余3例均为比较清亮的淡黄色液体。胸水化验，呈碱性反应，比重1.012以上，细菌培养阴性。均在保守治疗3d～5d无效后行手术治疗。术中见胸导管结扎处漏出乳糜1例，1例没有结扎到胸导管，2例主干虽结扎，但另有1支损伤处仍有漏出。再次结扎胸导管，全部治愈出院。

2　讨　　论

2.1　胸导管的解剖和组织学［4］：胸导管长约30cm～40cm，起自第1腰椎体前的乳糜池，穿膈肌主动脉裂孔入胸腔，循脊柱右前方，食管后方，胸主动脉和奇静脉之间，向上至第五胸椎附近渐转向左，斜经主动脉弓和食管后面到脊柱左前方，再沿食管左侧上升，经胸廓上口达颈根部然后呈弓状弯曲，注入左静脉角。胸导管胸段一般呈单干，但有时呈局限性双胸导管，即在行程中分为两支，行经一段距离后再合为一。但无论如何变异，在第八胸椎平面以下走行基本固定，且总是单管。胸导管管径2mm～5mm，管壁结构与中等静脉相似，分内、中膜和外膜三层，但层次不如静脉分明，管壁较静脉薄。40岁以后成年人管壁的弹性纤维开始出现退行性变化，管壁变薄变硬，脆性增加，易于损伤。胸导管的解剖和组织学变化具有重要的临床意义。
2.2　发生乳糜胸的原因：从胸导管的解剖可以看出在主动脉弓附近食管与胸导管关系密切，肿瘤外侵可累及胸导管，分离肿瘤时易损伤之；食管癌发病年龄多在40岁以上，胸导管管壁薄、硬、脆性增加，如结扎用力稍大易损伤；胸导管的解剖变异类型多，结扎部位稍高，或没有对纵隔创面的切除组织未逐一结扎而出现乳糜胸。
2.3　预防乳糜胸的方法：游离食管时其纵隔创面的组织要尽可能的逐一结扎；膈上低位结扎胸导管时要用米氏钳沿胸主动脉分离至脊柱，然后沿脊柱向右分离至奇静脉，将胸主动脉与静脉间组织用粗线结扎。结扎时用力要适度，勿过紧或过松。
2.4　乳糜胸的治疗：如果每日乳糜液引流量在500mL以上，经保守治疗3d～5d有增无减，应果断手术再次结扎胸导管。术后1W内者可经原切口进胸，超过1W者，可经右胸第7肋间进胸。因此时左胸可能有粘连，分离牵拉胃显露胸导管，势必增加吻合口处张力，可能导致吻合口瘘的发生。
　　总之，术者应熟悉胸导管的解剖和毗邻关系。对胸中、胸上段食管癌应常规预防结扎胸导管。一旦发生乳糜胸，要积极改善患者全身状况，纠正低蛋白血症及水电解质紊乱，及早果断再次手术结扎胸导管。

作者简介：牛清华(1956－ )，男，1982年毕业于山西医学院，副主任医师。
牛清华(西山煤电集团公司职工医院，山西 太原　030053)
张继新(西山煤电集团公司职工医院，山西 太原　030053)
李庆(西山煤电集团公司职工医院，山西 太原　030053)

参考文献：

［1］　张安庆.中华胸心血管外科杂志，1995，11(3)：167
［2］　Dougenisd.Management of chylothorax.complicating estensive esophageal resection.Surg Gynecol Obstet，1992，174:501
［3］　王　弼.食管贲门癌切除术后并发症防治.重庆：科学技术文献出版社重庆分社，1984.58
［4］　中国医科大学.人体解剖学.北京：人民卫生出版社，1979.338