剖宫产术中大出血16例临床处理体会

　　【关键词】 妇产科;剖宫产;大出血

　　产后出血是产科最严重的并发症，目前仍是产妇死亡的主要原因之一[1]。随着剖宫产术的增多，对术中大出血有效、快速的治疗方法越来越引起人们的重视。本文就我院2005年1月至2007年12月剖宫产术中大出血16例进行回顾性分析，探讨有效的止血方法。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料本组剖宫产术中大出血16例，出血量500~2 000 mL，平均850 mL。以单纯子宫收缩乏力最多，原发疾病依次为巨大儿、胎位异常、高龄初产;其次为子宫下段收缩不良;胎盘因素胎盘剥离面出血，原发疾病为前置胎盘、疤痕子宫，因胎盘植入、胎盘粘连徒手剥离后出血、切口撕裂出血。

　　1.2方法采用宫缩剂、钙剂、手法按摩子宫、缝合止血等方法。本组16例产后大出血中4例经肌注欣母沛后缓解;9例行宫腔纱条填塞;1例切口撕裂，扩大切口的活跃出血及时准确进行缝扎止血;1例是前置胎盘，胎盘粘连行双侧髂内动脉结扎术;1例重度子痫前期胎盘早剥、子宫卒中术中纱条填塞后仍出血不止，血压下降被迫行子宫切除术。

　　2结果

　　16例剖宫产患者术后24 h出血量均小于80 mL，取得了满意的止血效果，术后24 h顺利取出纱条，术后加强抗感染治疗，未发生切口感染，伤口愈合好。

　　3讨论

　　剖宫产术中大出血是产科医生面临的棘手问题，传统治疗方法是给予宫缩剂、按摩子宫、肠线缝合出血点、无效者缝扎子宫动脉上行支，最后被迫切除子宫。近年来许多研究表明：子宫不但是激素的靶器官，它本身也能产生许多生物活性物质及激素，如前列腺素、松弛素、泌乳素等，参与生殖生理活动。切除子宫后，由于卵巢的血管网被部分破坏，激素的主要靶器官消失，子宫所分泌的活性物质作用等因素，使卵巢功能衰退的速度较正常妇女加快，甚至在短时间内导致卵巢功能完全衰退，继而出现一系列的病理变化[2]，且子宫切除后96%患者的性功能减退[3]，患者提前进入更年期，严重影响了生活质量。因此，作者认为对生育年龄妇女设法保留子宫显得尤为重要。切口撕裂所致出血常发生于子宫下段横切口时，因切口位置过低、过小、胎头过大，可能手法不正确，暴力娩出胎头。撕裂方向向两侧可延伸至阔韧带，向下撕裂至宫颈、阴道穹隆，累及宫旁、宫颈旁甚至阴道壁的血管丛，发生难以控制的出血。对此，重点在于预防，处理时迅速用卵圆钳夹住切口缘，辨清撕裂部位，给予准确缝扎止血。宫腔纱条填塞术是产科领域较古老的方法，近年来又逐步得到新评价，该方法不但可争取产后出血的抢救时间，而且对保留产后出血患者的生育机能具有重要意义。此法主要机制是刺激子宫收缩和机械性压迫止血，同时胎盘剥离面在纱条压迫后血流暂停或减缓，有利于血小板的聚集、激活和凝血因子的释放，迅速形成血栓填塞剥离面血管，达到止血目的。本组有9例应用效果良好。宫腔填塞纱条一定要自上而下有顺序填塞，且要填紧填满整个宫腔，不留空隙以免造成隐性出血加重病情。术后密切观察生命体征及阴道出血，而且常规应用宫缩剂和抗生素，24 h后应及时取出宫腔纱条。剖宫产率持续，疤痕子宫产妇增多，产前有流产史的孕妇增多，使得妊娠合并胎盘异常的并发症增多，分娩时因胎盘因素引起产后出血的病例也在逐年增多，前置胎盘、低置胎盘者其子宫下段肌层菲薄而血窦丰富，胎盘剥离后平滑肌收缩较弱，胎盘粘连部位血窦丰富，血窦开放引起产后出血。而巨大儿和妊娠高血压征等使子宫肌纤维过度伸展或因子宫壁水肿使子宫平滑肌失去正常的收缩和收复功能，导致胎盘附着面出血不能自行停止。所以对于前置胎盘出血子宫动脉上行支结扎常不能奏效。有文献报道欣母沛用于预防剖宫产宫缩乏力性产后出血，有良好的效果，欣母沛加子宫纱条填塞术尤其适用于胎盘因素引起的子宫出血，对于控制前置胎盘剖宫产术中大出血有良好的效果[3]。对于疤痕子宫并发前置胎盘、胎盘粘连植入大出血者，以抢救生命为第一位，不要一味地保留子宫，应征得家属同意切除子宫为妥，可避免剖宫产后晚期出血和不必要的医疗纠纷。

　　【参考文献】

　　1] 代翠婷，朱丽英.剖宫产产后出血的临床体会[J].局解手术学杂志，2007，16(1)：30-34.

　　[2] 郑曙红.剖宫产大出血153例临床分析[J].临床医学，2008，28(2)：75-76.

　　[3] 冯雅琴.剖宫产术中大出血86例临床分析及抢救体会[J].中国乡村医药杂志，2007，14(6)：64-65.