剖宫产术后子宫瘢痕处妊娠 例临床分析

　　近年来随着剖宫产率的增加，以往罕见的剖宫产切口瘢痕妊娠(cesarean section pregnancy， CSP)的发生率逐渐增多，其有巨大的潜在危险，如处理不当，可能发生大出血、子宫破裂甚至切除子宫。作者自2003年1月至2006年1月分析了本院收治的6例患者的临床资料，并对其临床表现、诊断与处理等方面进行探讨，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组6例，年龄25～36岁;均有1次剖宫产史。剖宫产距发病间隔4个月～3年。6例均有停经史，且尿妊娠试验均阳性。1例停经56d后阴道少量出血，当地医院拟诊“不全流产”行清宫术，术中出血多，止血缩宫治疗效果不佳转入本院，另5例均B超诊断为宫内早孕，其中3例行人工流产，术中未见绒毛，术后一直有阴道出血而收入院;2例用米非司酮150mg+米索前列醇600mg行药物流产，未见组织物排出，且阴道出血淋漓不净0.5个月，再次复查B超为子宫峡部混合性回声而收住入院。

　　1.2 诊断与治疗

　　6例患者入院后均完善各项辅助检查，其中1例因持续阴道出血量多而行剖腹探查，术中见子宫前壁峡部原切口部位紫蓝色包块5cm×4cm突出，表面仅为浆膜层包裹，张力极高，遂行子宫次切术。术后病理报告为子宫峡部瘢痕处妊娠。另2例因血β-HCG高(分别为31899.00MIU/ml和22789.00MIU/ml)而选择手术治疗，术中所见与前述1例相似，均行子宫次切术。其余3例因血β-HCG<2000.00MIU/ml，而选择药物保守治疗，并重复多次复查彩超示子宫前壁下段肌层内混合回声，考虑CSP(1例天花粉2.4mg、2例应用MTX 80mg治疗)，治疗后动态观察血β-HCG下降情况和B超查包块缩小情况，同时辅以中药杀胚治疗。经过中西医结合0.5个月的治疗，B超多次复查示子宫峡部包块渐缩小，血β-HCG也渐降至正常。

　　2 讨论

　　2.1 诊断

　　患者均有子宫下段剖宫产史，停经史，尿妊娠试验阳性，B超示子宫前壁峡部有妊娠囊或混合性包块。1997年，Fodin等[1]最早利用阴道超声和MRI诊断CSP，诊断标准如下：(1)无宫腔妊娠证据;(2)无宫颈管妊娠证据;(3)妊娠囊生长在子宫下段前壁;(4)妊娠囊与膀胱间的子宫肌层有缺陷。严格的诊断还应包括：胎盘附着部位必须有宫颈腺体，胎盘组织紧密附着宫颈。此外还应与宫颈妊娠相鉴别，宫颈妊娠者停经后无痛性出血，也有至妊娠10周以上无症状者，宫颈极度充血、软、暗紫色，外口关闭或稍开大，呈桶状、壁薄、帽状，空的子宫体易被误诊为子宫肌瘤。B超显示：(1)宫颈妊娠时宫颈管膨胀，宫颈肌层完整对称;(2)颈管内有完整的胎囊，有时可见胎芽或胎心;(3)宫颈内口闭合;(4)宫腔空。2003年，邵温群等[2]提出以下几点有助于CSP的早期诊断:(1)有剖宫产史; (2)停经后阴道少量不规则出血;(3)多普勒超声提示子宫峡部增大，瘢痕部位有一妊娠囊或混合性包块，凸向子宫前壁，呈浸润性生长，周边血流丰富;妊娠囊和膀胱之间有一层薄的处于破裂前状态的子宫肌层,其他部分肌层回声尚均匀。

　　2.2 治疗

　　(1)药物治疗：药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，能够避免手术操作引起的子宫进一步损伤。 借鉴异位妊娠的治疗方案,所用药物有天花粉和MTX，抑制滋养细胞的分裂增殖,破坏活的胚胎组织,待胚胎死亡。可联合应用米非司酮杀胚治疗。同时辅以中药治疗。在药物治疗过程中仍有阴道大出血和子宫破裂的可能,应密切注意临床症状、生命体征和血β-HCG下降情况,与手术治疗相比，缺点是治疗时间长、恢复慢，需反复抽血复查HCG、持续性宫外孕的可能，甚至无法完全避免用药后大出血的发生,治疗过程中有阴道出血增多以及子宫破裂等风险。早期治疗是药物保守治疗成功的关键;(2)手术治疗：本文中有3例行子宫次切术，术中出血少，术后恢复好。且根据术中所见行刮宫易子宫穿孔，行局部病灶切除可以修补瘢痕缺陷，但易出血多和术后再次瘢痕子宫妊娠。一般在患者要求下行子宫次切术;(3)子宫动脉栓塞：经皮股动脉穿刺子宫动脉插管栓塞术治疗宫颈妊娠出血或妇科产科急诊大出血等已有多篇成功报道，单莹等[3]报道子宫动脉栓塞在本病的治疗中发挥着重要的作用，可用于止血和预防大出血，同时保留了生育功能。栓塞采用中效可吸收的新鲜明胶海绵颗粒(直径1～3mm);其作用：①将出血动脉从末梢处开始栓塞至主干, 形成机械栓塞，闭锁整个动脉管腔;还可在血管内引起血小板凝集和纤维蛋白沉积,形成血栓，帮助血管栓

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