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双室辅助泵置入术的手术配合 |
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刘志娴 苏悦 黄玉晓
我院于1998年12月成功地为1例严重心脏病患者实施了双室辅助泵置入术，使患者在无强心、升压等药物支持下平稳的维持循环功能，手术顺利。
1 病例简介
女，42岁，风湿性心脏病主动脉瓣、二尖瓣置换、三尖瓣成型术后3年。近年来进行性心衰，逐渐出现肝、脾肿大，胸、腹水，多次在外院治疗效果不佳。心脏超声显示：三尖瓣严重返流，心肌收缩力减弱，左室射血分数(LVEF)为40%；胸部X线显示心胸比例为70%，双侧胸腔积液并伴有腹水；肝肾功能受损。诊断：双瓣置换术后心力衰竭，心功能四级。决定择期行双室辅助泵(VAD)置入术。
2 设备
采用美国Thoratec公司产品Thoratec Ventricular Assist Device(THORATEC VAD SYSTEM)，许可作为心脏移植桥梁的双室(左、右心室)辅助装置，每套辅助装置包括三部分：①VAD血泵(blood pump);②VAD人工血管(cannulae)③VAD双泵控制台(dual driveconsole)。Thoratec VAD气动辅助装置操作时可分别设定左、右心室辅助血泵的泵血频率，射血百分比，驱动压力及真空泵压力。还有两套便携式装置，供病人下床活动随身使用。
3 手术配合
3.1 术前准备
常规胸外手术器械、敷料，电刀、摆锯、除颤器各1台，体外循环插管两套，术者头灯1个，快速高压消毒锅1台，20瓣膜线20根，滑线(Prolene)40、50各10根，涤纶毡片1张，20%白蛋白30 g，血浆500 ml，全血2000 ml，血小板200 ml，抑肽酶400万U。检查调试各仪器、充电人工心脏装置，熟练掌握该仪器的各项功能及使用方法。
3.2 手术配合
3.2.1 麻醉及体位：病人取平卧位，背部垫软枕，局麻下建立动、静脉测压装置，建立两条静脉通路，诱导麻醉后行气管插管，经颈内静脉放置右心漂浮导管。消毒双肩颈部至双膝，两侧至腋中线，铺无菌单及护皮膜，暴露胸部正中及右侧腹股沟切口。
3.2.2 建立体外辅助循环：因病人属二次开胸手术，考虑胸腔粘连较重，再次开胸时极易损伤心脏造成大出血，为保证病人安全，先行股动脉、股静脉插管，建立有效的体外辅助循环。
3.2.3 建立常规体外循环：逐层开胸，拆除原有钢丝，用摆锯劈开胸骨，电刀止血，打开心包。游离出主动脉及上、下腔静脉，分别行主动脉及上下腔静脉插管，建立常规体外循环。
3.2.4 双室辅助泵的准备：左右心室泵内预充满液体(白蛋白10 g，加0.9%氯化钠注射液200 ml、肝素100 U，静置去泡备用)，将辅助泵上人工血管的部分浸泡于20%的白蛋白10 g内轻揉5 min，待全部均匀浸湿、浸透后，按无菌操作将人工血管包好，置入快速消毒锅内蒸3 min(温度134℃，压力15磅)，进行人工血管的预凝。
3.2.5 置入双室辅助泵的配合：左心泵(LVAD)与右心泵(RVAD)各2条人工血管，两端分别与心脏及心泵相连接。先置(LVAD，用带垫片的20瓣膜线缝合于心尖部，形成直径约1.5 cm的荷包圈，在圈内切开，置入左心泵人工血管，将荷包线均匀缝合于人工血管周围特制的绦纶环上，使其严密无漏血；远端从剑突下约4 cm穿出皮肤，排气后与LVAD入口相连并用丝线固定于皮肤上；另一人工血管的远端与心泵出口相连，近心端用40的滑线吻合在升主动脉的起始部；连接左心血泵与台下控制台并起动，根据病人血压、心率、中心静脉压，平均动脉压，随时调整控制台的各项参数。再置RVAD，一条人工血管近心端从心耳部插入右心房，用20无创线双荷包固定，远端穿出皮肤后与RVAD的入口相连，另一人工血管的远端与RVAD相连，近心端与肺动脉用40线做端侧吻合。心脏自动复跳，待血液动力学指标平稳5 min后，逐渐撤除体外循环，检查手术野无漏血后，清点器械及物品，放置纵隔及心包引流管，关胸。
4 小结
该仪器可通过控制台的调控，依据患者心功能的不同情况，辅助心脏完成射血功能，保证机体循环机能的稳定。使用后可减轻心脏的负荷，有利于心脏功能的恢复(恢复后可撤除该泵)，为晚期重症心脏病患者提供了生命保障。
人工血管使用前必须预凝，否则易发生广泛的渗血，造成无法弥补的损失。为做好手术配合，术前多次组织学习，熟悉手术步骤，掌握人工心脏装置的结构、原理、使用方法及注意事项等，使之与术者、麻醉医师、体外循[1] [2] 下一页
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