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肝癌切除术后辅助肝动脉栓塞化疗的价值 |
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李锦清
如今，肿瘤的研究已从大体形态学、组织形态学、细胞形态学向分子生物学发展，提出 了肝癌综合治疗的新概念，通过学科与学科之间有机地融合，来克服外科治疗肝癌的局限性 ，摸索降低肝癌术后复发率的有效手段。
1 术后辅助肝动脉栓塞化疗的理由
原发性肝癌切除的范围要多大，由术者根据术中对肿瘤的肉眼判断。一般认为，肝癌根 治 性切除时其切缘距肿瘤至少在2cm以上，且肉眼所见切缘无癌组织残留。然而，根治切除后 残端的复发亦较常见。其原因与切缘癌组织的残留有关。我们对20例肝癌切除标本的大切片 病理学研究发现，8例在距肿瘤2cm以内的癌旁组织中发现子灶或血管内癌栓，2例在距肿瘤2 .5cm及3.1cm处仍发现子灶，1例小肝癌可见包膜下延续散在的癌细胞。这些肿瘤中大部分 呈浸润性生长。研究还发现原发性肝癌59.6%有野生型p53基因功能丢失，68.4%的PCNA(增 殖细胞核抗原)表达高指数，肿瘤微血管密度明显高，且这些情况大部分发生在呈浸润性生 长的肿瘤病例中［1］。从细胞及分子水平研究的结果来看，肝癌切除范围以距肿瘤1 ～2cm为界，并非安全的、理想的定界。但由于部分肿瘤靠近肝内主要管道生长以及肝癌常 合并有肝硬化等限制了手术切除的范围，有些肿瘤的切除还是采用沿肿瘤包膜外剥离的所谓 “剜出术”，残留癌组织的机会较大。因此，降低残端复发率是提高肝癌疗效的关键之一。
为探讨术后辅加肝动脉栓塞化疗的价值，从1990年4月至1993年12月，我们对94例作根 治术的原发性肝癌病人进行前瞻性研究［1］。随机分为两组：47例在术后3～4周进 行肝动脉栓塞化疗，另47例术后作支持疗法。肝动脉插管选用Seldinger方法，在造影中 ，若无肿瘤血管存在或肿瘤血管影小于2cm直径，把导管置于肝固有动脉，在X线监视下，由 导管注入lipiodol(超化碘油，法国巴黎产)3～5ml与阿霉素(40mg/m2)、丝裂霉素C(6mg/m 2)的混合物，若肿瘤血管未能被lipiodol填满，可再添加至肿瘤血管充满为止。本组病例 中，每例使用lipiodol为4～10ml，平均5.2ml。47例术后辅加肝动脉栓塞化疗治疗者有8例 (17.0%)呈lipiodol在余肝积蓄现象。随访至1996年12月，单纯根治性切除术病人中53.2% (25/47)出现肝内复发(12个月内20例，1年后5例)；术后辅加肝动脉栓塞化疗治疗的病人中 ，有19.1%(9/47)出现肝内复发(12个月内3例，1年后6例)。
肝癌切除术后，减少了宿主对肿瘤的负荷，用少量的lipiodol结合抗癌药物，能提高治 疗的敏感度。本资料表明术后3～4周病人的一般状况及肝功能等已从肝切除术的损害中恢复 过来，而残瘤仍较小，此时辅加肝动脉栓塞化疗较为合适。
2 复发高危病例的预测和防治
2.1 复发高危病例的预测
上述临床结果表明, 术后肝动脉栓塞化疗尽管能降低术后肝内复发率, 但对术后所有的 病人均进行肝动脉栓塞化疗显然不恰当。肝动脉栓塞化疗由于使用抗肿瘤药物及栓塞剂, 对 肝功能有一定的损害作用。因此, 有必要对术后复发高危病例进行预测, 对高危复发者采用 术后肝动脉栓塞化疗治疗, 从而做到有的放矢。高危复发的“临床病理”因素［2, 3］ : 大肝癌, CT显示或术中见肿瘤无明显的边界, 切开门静脉或胆管有癌栓, 肿瘤有卫星结 节, 癌细胞分化差, 肿瘤标本病理大切片可见癌旁及远肝部位的脉管内癌栓或子灶等。高危 复发 的“细胞、 分子”因素：p53基因突变、 p53蛋白功能丧失, PCNA表达高指数, 肿瘤微 血管密度高表达, nm23-H1、 Kai-1、 TIMP-2、 E-Cadherin(钙粘蛋白)等低表达, 外周血 中AFP及ALB mRNA阳性表达。
2.2 复发高危险病例的防治
术后对高危复发病例辅加肝动脉栓塞化疗是防治肝癌复发的有效方法。1992年1月至199 5年12月，我院根治性手术切除原发性肝癌217例，对其中139例被认为复发高危险的病例， 作前瞻性的治疗，其中53例术后3～4周辅加肝动脉栓塞化疗。一般作1～3次，每次间隔为4 ～6周。随诊至1998年12月，在86例单纯行根治性切除术的病例中，肝内总复发率为56.3% 。其术后1、3、5年生存率分别为75.4%，42.4%，30.5%。在53例术后辅加肝动脉栓塞化 疗 病例中，肝内复发率为27.5%。其术后1、3、5年生存率分别为89.1%，6[1] [2] 下一页
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