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肝血管灌注化疗预防大肝癌术后复发的意义 |
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韩有志
笔者自1990年起对根治性切除的大肝癌(直径>5cm)和小肝癌术中经肝动脉和(或)门静脉 插 入化疗药泵导管，术后定期、定量灌注化疗药物，收到了一定疗效［1，2］。现将我 科经随访1年以上的263例大肝癌结合有关文献讨论如下。
1 肝癌术后复发的相关因素
1.1 肝癌复发与其生物学特性密切相关
尤其大肝癌其位置深藏于肝实质中，极易侵犯包膜和门静脉，形成TTPV(门静脉癌栓)。 据日本肝癌研究会报道TTPV的发生率高达66.2%～90.2%，即便小肝癌和微小肝癌(直径≤2 cm)也高达76.6%和37.0%［3，4］。笔者在本组病理发现标本中子灶、TTPV和包膜 受 侵者占83.7%，而肝内的转移、播散是以TTPV、受侵包膜和子灶为中心向肝实质播散的。或 由于手术操作栓子脱落和受侵包膜的癌细胞种植到肝脏的其它部位。因此，虽做了根治性切 除，余肝内仍可能有肉眼和术中B超难以发现的微小癌灶、癌细胞和受侵的门静脉，造成术 后早期复发。另外，p53抑癌基因突变、癌周围组织雄激素受体阳性、肝细胞DNA倍体状况( 如Ⅲ型肝癌等)均可促使肝癌早期复发。
1.2 肝癌病理基础
本组病例90.5%合并有不同程度的肝硬化，HBV标记阳性率78.2%，部分合并有慢性迁 延型肝炎和进展型肝炎。Adachi报道无肝硬化的肝癌和合并进展型肝炎、肝硬化的肝癌的复 发率分别为0 、93.3%和40.1%。因此，进展型肝炎和肝硬化被认为是肝癌的癌前病变。虽 做了根治性切除，遗留下来的肝硬化结节和病变组织仍可能发生癌变。
1.3 肝癌多中心发生
术中可遗留无法发现的原发微小癌灶，亦是造成术后早期复发的重要原因之一。
2 方法
2.1 手术
探腹后首先解剖肝门，显露肝总动脉、肝左右动脉和胃十二指肠动脉，以备插管或选择 性肝门阻断(即只阻断门静脉和胆总管)。同时清扫肝门部可疑淋巴结。常规切除肿瘤。
2.2 插管
①肝动脉插管(动脉组)共45例。插管部位：胃十二指肠动脉31例，胃网膜右动脉11例， 胃右动脉2例，无名动脉1例。药泵导管宜选择内径较粗的导管，术后亦可用超液化碘油经药 泵行HAE。管端达需要部位时注入亚甲蓝证实无误后将导管固定于插管动脉，切勿将导管固 定于肝固有动脉，以保留肝脏动脉血供，预防术后肝功失代偿，术后如有复发还可行TACE( 经股动脉插管行肝动脉化疗栓塞)。除胃网膜右动脉插管远端固定于皮下外，其它动脉插管 笔者 习惯将导管绕成圆圈固定数针，以免拉脱造成危及生命的大出血。②门静脉插管(门 脉组)共168例，均选择胃网膜右静脉，管端插至肠系膜上静脉即可，不要插入门静脉主干， 以防损及门静脉内膜而形成血栓。③肝动脉、门静脉双插管(双管组)50例。选用1体1室双管 有可靠防返流瓣的化疗药泵或肝动脉、门静脉分别插管置泵。方法同上。
3 机制
针对肝癌复发的相关因素，肝血管灌注化疗预防肝癌复发的作用如下：①肝癌的血供90 %以上来自肝动脉，供应肿瘤的中心部位，而且肝癌的血管缺少上皮组织被覆，不易排泄进 入血管内的药物，且易漏到血管床而长期积聚。因此，术后经肝血管灌注化疗药物可使肝脏 局部的药物浓度高于全身浓度的100～400倍，而瘤区的药物浓度又是正常肝组织的5～10倍 ［5，6］。因此，少量药物可致肿瘤局部保持极高的药物浓度，产生杀死残留微小 癌灶和TTPV的效应。因药量很小，对肝脏和全身的毒副作用也很轻微。②门静脉血供主要在 肿瘤的周边部位，而这部分又是肿瘤生长、浸润、转移最活跃的区域。因此，经门静脉灌注 化疗药物后，可杀伤残留周边的癌细胞和TTPV。③肝动脉、门静脉同时灌注化疗药物起到二 者相加的作用。④某些化疗药物可改变肝炎-肝硬化-肝癌的病理程序，使肿瘤细胞停止于中 期分裂，并有抑制肝细胞纤维化和修复病变肝细胞的作用，阻止肝硬化结节细胞的增生和癌 变［7］。
4 效果与评价
经肝血管灌注化疗药物预防大肝癌术后复发的效果是肯定的。本组263例大肝癌根治性 切除术后1、3、5年的复发率29.4%、60.1%和68.6%，明显低于对照组的39.0%、76.6% 、81.2%(P<0.01)。而1、3、5年的生存率79.3%、42.9%、38.0%、却高于对照组的 73.0%、37.2%、28.6%(P<0.05)。门静脉组、动脉组、双管组1、3、5年的复发率依 次为32.1%、72.0%、76.2%[1] [2] 下一页
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