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回肠结肠新膀胱术病人的护理 |
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杜祥英 陆惠莲 王爱华
膀胱肿瘤侵犯浅基层以上(T2b)，复发肿瘤，多发肿瘤以及位于膀胱三角区的肿瘤，多主张行膀胱全切除，回肠结肠新膀胱术。它具有低压、可保护肾功能，可控率高，最大限度的提高术后病人的生活质量。我科1994年4月至1999年6月对86例病人行回肠结肠新膀胱术，护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
86例中男82例，女4例，年龄42～75岁，平均56.0岁。本组病例均具有病理学诊断依据，膀胱移行细胞癌56例，膀胱鳞状上皮混合细胞癌18例，膀胱腺癌12例。本组81例有不同程度的血尿；10例合并感染有尿路刺激症，5例合并膀胱结石，3例肿瘤侵犯输尿管致肾盂积水，3例前列腺肥大，排尿困难。
1.2 手术方式
新膀胱手术按Hautmann等［1］和Reddy［2］设计的方式稍加改进，其优点是容量大、内压低、实现正位排尿。本组62例行回肠新膀胱术，24例行结肠新膀胱术。手术取50～70 cm回肠或结肠，对系膜缘剖开肠片，置为“W”“M”“U”形，缝合相应切缘做成贮尿囊，在其最低处与尿道残端吻合，以抗返流方式再植于尿道。
1.3 结果
术后随访6～55个月，回肠新膀胱日间可控率达94%，夜间可控率达81%；结肠新膀胱的日间可控率达90%，夜间可控率达74%。3例回肠新膀胱术因外周括约肌受损而完全尿失禁。两种术式共8例有不同程度的尿失禁，通过盆底肌锻炼，8个月至2年达到较满意的可控效果。
术后发生并发症25例。其中术后14 d出现新膀胱腹壁漏12例，10例经延长留置尿管时间自愈，2例再次手术。1例术后7 d出现盆腔脓肿，行引流后好转。2例粘连性肠梗阻行胃肠减压24 h好转。3例术后33～50 d出现尿道狭窄，行尿道扩张后排尿通畅。7例术后30 d至8个月发生腹股沟斜疝，通过正确指导腹肌锻炼及保护腹股沟区，6例自愈，1例行手术修补。
2 护理
2.1 术前准备
①改善全身状况，纠正水电解质平衡紊乱，备血200～1 200 ml；常规备皮。②术前用灭滴灵200 ml冲洗膀胱并保留。③准备20～22 F气囊尿管1根，输尿管导管2根，肛管1根，负压球1个，备丝裂霉素6～10 mg术中使用。④病人确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象或视为残疾，产生自卑及绝望情绪 。为此，向病人说明几种肠代膀胱术的方法及优缺点，使病人有较充分的选择，以消除绝望心理。本组病人均选择正位(原位)排尿的新膀胱术，即由原尿道可控排尿，能保护肾功能及提高生活质量，恢复自我形象［3］。
2.2 消化道准备
充分的肠道准备可以增加手术的成功率与安全性。术前3 d口服新霉素1 g，4次/d，以抑制肠道细菌，预防术后感染；肌注维生素K，以补充肠道在使用抑菌剂时对维生素K的吸收障碍；术前2 d给流质饮食以利清洁肠道。术前1 d开始进行全肠道准备；分别于13，14，15，18，21时口服灭滴灵0.2 g。15时口服10%甘露醇500 ml，果导片0.4 g以促进大肠推进性蠕动，排除肠内粪便达到清洁肠道的目的。本组除1例因未按饮食要求，术中见肠道不洁，其余均达到清洁肠道的目的。
2.3 术后护理
2.3.1 导管护理：所有导管要保持通畅，严密观察引流量、颜色及性质并准确记录。①双侧输尿管导管护理。回肠结肠新膀胱术后，留置双侧输尿管导管并通过新膀胱造瘘由腹部切口引出肾盂内尿液，有利于新膀胱修复及切口愈合。因此，必须保持导管畅通，避免牵拉致过早脱管引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染一般不作冲洗。如有血块堵塞须在无菌操作下抽吸或用灭滴灵、生理盐水冲洗，肾盂每次冲洗液不超过5～10 ml，用力不能过大，以防止逆流，如无异常，术后12～14 d拔管。拔管前需做逆行造影，证实输尿管通畅，无吻合口漏方能拔管。本组病例未发生吻合口漏。②气囊尿管护理。留置气囊尿管的目的使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，根据引流液颜色，性状及时调整冲洗速度和冲洗液，术后早期常规用生理盐水持续冲洗膀胱外，每4～5 h用5%碳酸氢钠250 ml冲洗膀胱，以减少粘液分泌，防止粘液堵塞导管；用1∶5 000呋喃西林液冲洗膀胱，2～3次/d。尿道外口护理，2次/d，以减少分泌物或逆行感染。尿管阻塞时冲洗液每次＜100 ml，避免量过大影响新膀胱创面及吻合[1] [2] 下一页
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