腓肠肌瓣移位治疗胫骨慢性骨髓炎6例体会

    我院2001年以来，采用腓肠肌瓣移位术治疗胫骨上段慢性骨髓炎6例，取得较好的效果，现总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组6例，男5例，女1例;年龄13～35岁，平均23岁。病程9个月～8年。病灶范围1.5cm×5cm～2.5cm×9cm，本次治疗前曾接受1次手术1例，2次手术2例。

    1.2 手术方法 根据病灶清除术后骨腔的情况设计肌瓣。自窝横线中点向远侧作纵行切开皮肤达小腿中部，再斜向下外前，显露小隐静脉和腓肠神经并保护。在其内侧切开深筋膜，钝性分开腓肠肌两个头，在远侧肌腱结合部从腱膜上分开内侧头，直达腓肠肌血管蒂水平［1］ 。在肌肉和筋膜间分开一隧道直到胫骨的病灶处，在皮桥下切开筋膜，使转移后的肌肉组织填充骨腔［2］ ，再将移位后的肌缘缝合于内缘。检查肌瓣血运无障碍，缝合皮下组织及皮肤，然后行石膏固定下肢［2］ 。

    1.3 结果 全部病人在病灶清除后均采用腓肠肌及皮片移植治疗，一次填塞骨腔、封闭创面。5例创口一期愈合，1例浅表感染于2周后愈合，3例随访3年，未见复发。术后6个月，以上患者X线片可见硬化骨有不同程度的吸收，患肢功能无明显影响。

    2 讨  论

    皮肤窦道瘢痕要彻底切除，软组织缺损部以肌瓣充填覆盖，表面行皮片移植，争取创口一期愈合。骨病灶清除要彻底，处理后骨槽的上下端要达正常骨质，骨槽的横径一般以1.5～2.0cm为宜。过大将影响骨的强度，过小则影响肌瓣血运且不易填满死腔。彻底清除腔内的肉芽组织，在骨槽的一侧骨缘钻孔，将肌膜固定于骨缘以防脱出。对死骨、硬化骨壁以骨刀、刮匙切刮出新鲜骨面，将骨槽的肌瓣侧修成斜形，以  免肌瓣受压［3］ 。尽量多保留肌瓣基底部的血管分支，以保证翻转后的肌瓣有足够的血供。切取的肌瓣要足够大，要求翻转后的肌瓣能填满死腔而不留空隙，填满后，缝合固定，且无任何张力。

    治疗胫骨上段慢性骨髓炎，可一期消灭死腔，闭合创面。病程较长、病变广泛的胫骨上段慢性骨髓炎，尤其是做过多次手术者，常有窦道和广泛的不稳定瘢痕。通过一般的清创治疗，创口不易闭合，骨髓炎也难以治愈。腓肠肌内侧部有来自胫后动脉的血管分支供应 ［4］ ，将肌瓣向远侧翻转有足够的长度，也允许彻底切除不稳定瘢痕，便于一期修复［4］ 。由于感染破坏、死骨形成造成的骨腔，其周围多为血运不良的硬化骨，因而应用抗生素难以奏效。腔内的肉芽组织等又为病菌的存在和繁殖提供了条件，这是骨髓炎复发病理基础。而用肌瓣填塞死腔，使局部血液灌注增加，氧张力提高，使局部释放免疫球蛋白、补体和吞噬细胞的功能充分发挥，增加了机体的抗感染能力。由于血供的改善，使硬化骨得到充分的营养，有利于组织的修复。

    肌皮瓣含有较厚的肌肉组织，缓冲作用强，有良好的补垫作用，适宜修复。术后复发少，肌肉层能减少或避免皮下组织与深层结构的粘连，利于术后功能恢复。

    参考文献:

  ［1］ 时述山，胥少汀.腓肠肌外侧头肌皮瓣转位临床应用4例报告［J］.中华整形烧伤外科杂志，1985，1:250.

  ［2］ 时述山，胥少汀.用比目鱼肌瓣治疗胫骨慢性骨髓炎［J］.中华整形烧伤外科杂志，1986，2:98.

  ［3］ 胥少汀，时述山.腓肠肌内侧头肌瓣的局部转移［J］.解放军医学杂志，1984，9:62.

  ［4］  胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，1995:399.